A chi può interessare l’articolo?

L’articolo può interessare a quanti sono interessati a conoscere la attuale politica della Regione nei confronti dei privati. Molti atti e molte scelte della Regione Marche favoriscono il privato "sotto traccia", in modo da cioè da non rendere evidenti contenuti ed effetti di questo orientamento. Bisogna scavare nei documenti per riuscirci. Ciò è quello che viene fatto in questo articolo a proposito della mobilità attiva in regime di ricovero dei privati.  Avvertenza: il problema presenta aspetti tecnici che vanno approfonditi e quindi la lettura in alcuni passaggi sarà pesante. Ma quei passaggi di dettaglio sono indispensabili. Perché, lo ripeto, il diavolo sta spesso nei dettagli.

Riassunto in poche righe

A livello centrale nazionale negli ultimi anni si è deciso di abbattere la produzione in mobilità attiva dei privati quando essa aumentata rispetto al dato storico. L’articolo analizza gli accordi coi privati della Regione Marche e suggerisce l’opportunità di una loro verifica e di un eventuale addendum. Ad una lettura attenta di questi accordi, infatti, appare alto il rischio che gli incrementi di produzione in mobilità attiva dei privati (che gli accordi prevedono e consentono) siano per diversi milioni di euro a carico del bilancio della sanità marchigiana. Questo argomento era stato già affrontato in una forma più sintetica e meno completa in un articolo di qualche tempo fa (Comunicato stampa (virtuale): la mobilità attiva dei privati delle Marche verso le altre Regioni rischia di essere per metà pagata dai marchigiani).

La filosofia che dovrebbe ispirare il governo della produzione in mobilità attiva (specie delle strutture private): non fare agli altri quello che non vorresti che gli altri facessero a te.

Il principio generale da rispettare nel governare la produzione in mobilità attiva (specie dei privati) è semplice: va sfavorita la concorrenza tra regioni per prestazioni di bassa e media complessità (in cui ciascuna Regione dovrebbe essere autonoma) e lasciata aperta la mobilità per prestazioni di alta complessità. Nel rispetto della libera scelta dei cittadini così come c’è per ogni struttura privata un budget per i residenti, così ci deve essere  un budget per i fuori regione che riduca progressivamente la mobilità per la medio-bassa complessità.

E’, infatti, stato sancito che le Regioni sottoscrivano accordi di confine per fare in modo che questo principio venga rispettato e vengano posti tetti alla produzione in mobilità attiva di bassa e media complessità (erogata sia dalle strutture pubbliche che private) in modo da ridurla progressivamente portandola a limiti accettabili. Dalla Conferenza delle Regioni è stato anche approvato uno schema di accordo di confine che riprende queste indicazioni.

Le regole amministrative fondamentali della mobilità sanitaria.

Di solito verso il mese di aprile-maggio le Regioni si scambiano i dati di mobilità sanitaria relativi all’anno precedente. Dopo un po’ di controlli e correzioni i dati entrano a far parte di una tabella a matrice in cui ciascuna Regione si ritrova con il proprio saldo positivo (se guadagna dalla  mobilità) o negativo (se il saldo è passivo come nel caso delle Marche). Quel saldo di quell’anno finisce (di solito dopo due anni) nella tabella sul riparto del finanziamento di ciascuna regione che quindi nel 2018, ad esempio, si ritrova il debito o il credito maturati nel 2016. Però i dati degli scambi prima di essere inseriti definitivamente nella tabella del  riparto possono essere modificati o in seguito ad accordi di confine tra le Regioni (purtroppo la Regione Marche non ne ha più di attivi, anche se quello con l’Emilia-Romagna attivo fino al 2014 avrebbe fatto negli ultimi anni tanto comodo visto che se sei più debole l’accordo ti tutela) o in seguito ad una decisione delle Regioni che in assenza di accordi possono decidere di abbattere (come avvento negli ultimi anni) gli incrementi di produzione in mobilità attiva dei privati per scoraggiarne la aggressività.

E’ noto come in tutte le Regioni comprese le Marche il budget delle strutture per i pazienti di fuori Regione sia proporzionalmente molto alto e la produzione in mobilità attiva tendenzialmente crescente. Per questo la Conferenza delle  Regioni ha deciso negli ultimi anni di procedere unilateralmente ad abbattere il valore della produzione di ricoveri in mobilità.  Nel 2014 e 2015 gli incrementi di produzione in mobilità attiva dei privati di ciascuna Regione sono stati abbattuti del 50% con riferimento al valore 2013 (su scala nazionale questo ha portato a sconti di molte decine di milioni di euro). Le Marche non sono state interessate dal problema perchè in quegli anni la produzione del privato in regime di ricovero era addirittura diminuita passando da 40,7 milioni del 2013 ai 36,7 milioni del 2015. Per quanto riguarda il 2016 è stato previsto dalla Conferenza Stato-Regioni un abbattimento del 60% rispetto al 2015.

Cosa succederà con la produzione delle strutture private delle Marche in mobilità attiva  per gli anni 2017 e 2018?

In assenza di accordi di confine è probabile che sulla base della spinta delle Regioni si continuerà ad abbattere la produzione “in eccesso” dei privati. Se si fa come è stato fatto nel 2016 la riduzione potrebbe essere del 60% dell’incremento registrato rispetto a quella dell’anno precedente. Attenzione: i calcoli vengono fatti sulla sola produzione del privato e non si tiene conto di quella del pubblico, che se anche diminuisse non finanzierebbe con questa riduzione l’incremento del privato della stessa Regione. Quindi è probabile che se in sede di accordo regionale la regione fissa dei tetti di produzione in mobilità attiva più alti di quella che verrà riconosciuto di questo differenziale si dovrà fare carico la Regione stessa.  E quindi: o la Regione calcola bene i tetti in modo conservativo o deve prevedere una clausola di salvaguardia vera e propria riconoscendo al privato un anticipo sulla produzione in mobilità attiva solo entro limiti che tengano conto in modo prudente del possibile abbattimento centrale. Teniamo conto del fatto che alle Marche conviene che gli abbattimenti ci siano e siano alti, visto che ha una alta e crescente mobilità passiva verso i privati delle altre Regioni.

Come procedere alla definizione dei tetti per i ricoveri in mobilità attiva e che tipo di clausole di salvaguardia mettere è compito della Regione visto che ha i dati e partecipa ai tavoli nazionali che fissano le regole per gli abbattimenti.

Una ultima cosa: le tariffe dei ricoveri in mobilità sono fissati a livello centrale (la cosiddetta TUC) e non sono quelli usati dalle singole Regioni per pagare le prestazioni di ricovero ai privati. Vedremo come negli accordi con le strutture di riabilitazione delle Marche ci siano tariffe più alte della TUC (oltre che più alte di quelle riconosciute alle strutture  pubbliche per la stessa attività).

Cosa dicono gli accordi con i vari privati delle Marche?

Qui riprendiamo solo i tetti eventualmente fissati per ogni struttura e/o per tutto il settore coperto da ciascun accordo. Quanto  alle citate clausole di salvaguardia presenti in alcuni accordi sono scritte in un modo a mio parere poco chiaro che le rende difficilmente applicabili. Tali clausole fanno riferiamento alla DGR 279/2014 approvata in un anno che è precedente alla scelta delle Regioni di abbattere gli incrementi di produzione in mobilità attiva dei privati. Ecco cosa c’è da esempio nell’accordo con le case di cura multispecialistiche che hanno un budget di oltre 35 milioni di euro per i fuori Regione: … a ciascun erogatore privato, per la contabilizzazione delle prestazioni erogate potrà essere riconosciuto al massimo il controvalore complessivo di prestazioni, pari a quello risultante dalla matrice della mobilità extraregionale  a titolo di mobilità attiva extraregionale (mobilità attiva programmata) con riferimento alla quota di produzione assegnata. La quota di mobilità attiva programmata di pertinenza degli erogatori privati sarà annualmente definita dalla regione in sede di assegnazione all’ASUR dell’esercizio provvisorio e determinata per ciascun erogatore privato definitivamente in sede di budget. Questa dicitura non è assolutamente chiara ed è difficilmente applicabile.  

Case di cura multi specialistiche. Nell’ ultimo accordo con le Case di Cura Multispecialistiche (DGR 1636/2016) delle Marche è stato previsto un tetto per la produzione in mobilità attiva 2016 basso (28,4 milioni di euro) e per il 2017 e 2018 un tetto annuale molto più alto (36,6 milioni). La differenza è di 8,2 milioni di euro all’anno che per il 2017  rischia di non essere riconosciuto alla Regione Marche se verranno confermate le regole applicate dalla Conferenza Stato-Regioni al 2016 e per il 2018 rischia di subire un analogo abbattimento.

Strutture di riabilitazione. Nell’ultimo accordo (DGR 1438/2016) c’era scritto che per la mobilità attiva ci sarebbe stato un accordo a parte, che però non risulta sia stato fatto. E quindi i tetti non ci sono. Si rimanda alle due DGR 279/2014 e 281/2014 dove ci sono le regole generali sul contrasto alla mobilità passiva,  ma anche qui i tetti per singola struttura non ci sono. Quel che è certo è che nell’area della riabilitazione è aumentata l’offerta di ricoveri ospedalieri del privato ed in particolare che   opera da pochi anni con 34 posti letto (prima 21) un reparto ad Ascoli Piceno che certamente drena pazienti dal vicino Abruzzo con un verosimile incremento negli ultimi anni della produzione in mobilità attiva. L’accordo con i privati della riabilitazione prevede per la riabilitazione nei reparti codice 56 per le malattie del sistema nervoso (tipo riabilitazione post ictus) tariffe e valori soglia più alti rispetto a quelli riconosciuti dalla tariffa unica della mobilità (TUC). Si rischia dunque di avere abbattimenti sia per l’incremento dei ricoveri che per la tariffa riconosciuta dalla Regione Marche al privato. Curiosamente le stesse tariffe per le strutture pubbliche sono uguali alla TUC.

Case di cura monospecialistiche.  Il tetto per la produzione in mobilità attiva  nell’accordo con tali strutture (DGR 1009/2017) è stato fissato pari a quello del 2014 tranne che per una struttura che da poco opera anche in regime di mobilità attiva. La produzione di questa struttura in mobilità attiva è a rischio in caso di abbattimenti da parte del livello centrale. Per due delle tre strutture del settore vi è un altro problema: erogano per la riabilitazione alcoologica prestazioni in regime di ricovero quando in questi percorsi  prevalgono nelle altre Regioni di solito trattamenti in regime residenziale. La differenza tra un regime ospedaliero ed un regime residenziale è amministrativamente enorme: nei trattamenti residenziali di pazienti di fuori Regione paga direttamente la ASL di residenza che attiva il ricovero e riceve dalla struttura la fattura. Con il regime di ricovero ospedaliero per un paziente di fuori Regione è possibile l’accesso  con la semplice impegnativa del medico di medicina generale e il pagamento direttamente la Regione Marche che poi viene rimborsata con la mobilità dalla Regione di residenza del paziente. E’ evidente il vantaggio per una struttura privata di una classificazione  ospedaliera delle proprie attività. Ma se le stesse attività le altre Regioni le considerano residenziali il problema prima o poi (giustamente) verrà fuori.  

Strutture eroganti prestazioni di day surgery. La questione della mobilità attiva in queste strutture presenta alla luce dell’ultimo accordo del settore (DGR 1577/2016) diversi punti meritevoli di approfondimento. Questo accordo riguarda le strutture aderenti all’AIUDAPDS e quelle aderenti alla LAISAMN. Il problema della mobilità attiva in regime di ricovero riguarda solo quelle aderenti all’AIUDAPDS, che in realtà è una sola - come si capisce di sfuggita da un passaggio del  primo accordo del settore fatto solo con questa associazione (DGR 1067/2014) - e si dovrebbe trovare in Area vasta 5 (stranissimo il fatto che la struttura non viene nominata mai in entrambe le delibere che la  riguardano, quando in tutti gli altri accordi c’è il dettaglio nominativo delle strutture interessate assieme ai dati di budget specifici per ognuna di esse). Nella DGR 1577/2016 con l’accordo 2016-2018 per questa struttura si prevede (il tetto non distingue tra prestazioni di ricovero/day surgery ed ambulatoriali):

1. nel 2016 un tetto per la mobilità attiva di 706 mila euro incrementato di 220 mila euro (incremento – si legge nell’accordo- corrispondente all’importo risultante da transazione sul reale fatturato riconosciuto e liquidato per l’anno 2013);
2. nel 2016 e 2018 il tetto viene portato a 761 mila euro riferito alla produzione 2015.

Stranissimo il tetto del 2016 che non si capisce (io non lo capisco almeno) se è da guadagnare con la produzione o se è una transazione su partite pregresse. Dal primo accordo con questa struttura (DGR 1067/2014) sottoscritto ad agosto  2014 si capisce che prima dell’Accordo Regionale il rapporto della struttura era iniziato con l’ASUR, rapporto all’interno del quale era stata prevista anche la possibilità di erogare prestazioni di day surgery (e quindi in regime di ricovero).

Ciò che colpisce in questa struttura è la sproporzione sin dal primo accordo Regionale  tra budget per i residenti (nel 2014: 150.000 euro) e il budget per fuori Regione (nel 2014: 705.000 euro). Tale sproporzione si è mantenuta nel secondo accordo (DGR 1577/2016). Il tutto per prestazioni di bassa complessità. Il che rende molto rischiosa nel tempo la esigibilità della loro erogazione in mobilità attiva.

L’altra struttura del settore aderente alla LAISAN (pure senza nome negli atti regionali) opera solo in regime ambulatoriale con un budget per i residenti di 450.000 euro e per i fuori regione di 381.000 euro. Che comunque è molto alto e verosimilmente non concordato con la Regione Abruzzo.

Villa Montefeltro a Sassocorvaro. Finita la sperimentazione gestionale sul day hospital dell’Ospedale di  Sassocorvaro, con la DGR 605/2016 si è affidata la prosecuzione della attività alla neonata Impresa di rete  Villa Montefeltro. Trattandosi di una vecchia attività che si è interrotta per un paio di anni (credo) tutta la attuale e futura produzione in mobilità attiva in regime di ricovero sarà a rischio di abbattimento se verrà fatto un confronto ad esempio con i dati 2016.

Conclusioni

La produzione in mobilitò attiva dei privati presenta nelle Marche aspetti non chiari e per alcuni versi preoccupanti:

1. una buona parte dei posti letto privati contrattualizzati lavora per fuori Regione. E se le altre Regioni vorranno recuperare la loro mobilità passiva (come sta cercando di fare la regione Marche) cosà ci si farà di questi posti  letto?
2. buona parte della produzione in mobilità attiva è di medio-bassa complessità e questo i futuri accordi di confine lo metteranno in discussione;
3. vi è una concentrazione di produzione in mobilità attiva nelle aree vaste a sud verso l’Abruzzo. E quando giustamente l’Abruzzo chiederà la sottoscrizione di un accordo di confine come si giustificherà quella produzione?
4. i tetti fissati dagli accordi con i privati non sembrano tenere conto del possibile abbattimento degli incrementi di produzione del privato da parte della Conferenza Stato-Regioni. E se questi abbattimenti arrivassero come ci si regolerà?
5. la sproporzione tra il budget per i residenti nelle Marche e per i fuori regione è in alcuni casi evidentemente molto alto. E se questa politica qualche Regione la facesse verso le Marche?
6. si tiene conto del fatto che con questa spinta verso la mobilità attiva del privato si innesca il meccanismo del ping pong per cui gli stessi professionisti finito il budget per i marchigiani si portano i marchigiani fuori Regione mentre portano i fuori regione nelle Marche?

Insomma possiamo dire che non stiamo facendo agli altri quello che gli altri non vorremmo che facessero a noi?