Ammonticchiare mattoni uno sull'altro non è costruire una casa, mescolare ingredienti a caso non è cucinare ... farsi una visita o delle analisi non è (quasi mai) prevenzione.

Abbiamo già accennato al tema in un altro articolo (Il Bollino Rosa: un grande risultato (ed un piccolo lato oscuro)) ma è importate approfondire il tema. E torniamo oggi ad una classica distinzione tra le diverse forma di prevenzione.

Prevenzione primaria

Il primo tipo di prevenzione è detta primaria ed è finalizzata a rimuovere e cause delle malattie: una tipica azione di prevenzione primaria è rappresentata dalla promozione della corretta alimentazione. Si tratta della forma di prevenzione con il potenziale maggiore impatto di salute considerando la tipologia di patologie oggi maggiormente diffuse. Purtroppo assumono la veste di prevenzione primaria molti messaggi commerciali spesso basati sul falso assunto che naturale (o bio) equivale a salutare...

Le principali azioni per il nostro contesto epidemiologico riguardano l'eliminazione della dipendenza da tabacco, un uso corretto - o eliminazione - dell'alcool e una corretta alimentazione (per il controllo del peso), oltre ad una regolare attività fisica (almeno 150 minuti alla settimana secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità). 

Una adeguata attività di medicina preventiva salva molte vite, costa molto poco... ma non è "notiziabile" come una tecnologia comprata o donata ad un ospedale! Insomma, non è da comunicato stampa.

Prevenzione secondaria

Le azioni di prevenzione secondaria sono molto più complesse e delicate: si tratta infatti di riconoscere precocemente le malattie e in questo modo garantire la possibilità di un intervento terapeutico precoce. I programmi  di screening attualmente validati come efficaci sono relativi al tumore della mammella (mammografia),  tumore del colon (sangue occulto nelle feci) e tumore della cervice uterina (pap test). Sono poi considerati di provata efficacia in sanità pubblica alcuni screening effettuati sul neonato. 

In tutti gli altri casi i programmi per la diagnosi precoce, che per definizione consiste nella ricerca di una probabile malattia in un soggetto asintomatico, vanno molto ben valutati perché sono tanti (ma soprattutto tre) i rischi dietro l'angolo! Prima di attivare una campagna di screening occorre valutare con la massima attenzione le caratteristiche degli esami che si intendono utilizzare in modo da evitare il rischio di una mancata diagnosi in un soggetto in realtà malato (primo rischio legato ai cosiddetti falsi negativi che rassicurano una persona che non andrebbe rassicurata) e il rischio di una diagnosi di sospetto in una persona in realtà sana (secondo rischio legato ai cosiddetti falsi positivi). Ma c'è un terzo rischio: il risultato è un vero positivo, ma magari i rischi del trattamento sono superiori ai vantaggi dell'anticipazione diagnostica (terzo rischio di sovradiagnosi, rischio su cui sono usciti libri e una miriade di articoli).

Insomma,  deve rimanere come monito costante per la medicina la commedia Il Signor Knock, ovvero il trionfo della medicina.

Inventare attività di screening di efficacia non dimostrata comporta danni alla salute ed uno dei maggiori esempi è rappresentato dall'ecografia dell'anca nel primo anno di vita: migliaia di esami inutili (formalmente dichiarati inutili) che spesso si ampliano a dismisura (ecografia addome e ecografia encefalo...). 

Per quanto sembri controintuitivo fare un esame / visita in più non aumenta la salute ma la riduce...

Torneremo su un esempio fulminante: il PSA nella"prevenzione" dei carcinomi della prostata. 

Prevenzione terziaria

Questo tipo di prevenzione è rivolta ai soggetti che hanno già avuto la patologia ed è finalizzata a ridurne le conseguenze.

Questo tipo di attività di medicina preventiva è oggetto in questo momento di fortissime tensioni: i cittadini sembrano non volerla!! O perlomeno sembrano considerarla una attività di serie B rispetto alla attività clinica tradizionale.

Partiamo da un esempio: il percorso del paziente che ha un infarto nella nostra regione ricorda una scena del film Speed:

il 118 centralizza rapidamente in un ospedale dotato di emodinamica* e qui il paziente viene trattato e si salva il muscolo miocardico che sta morendo per mancanza di sangue (in questa malattia si dice che il tempo equivale a miocardio: più tempo passa più cuore muore). Ma dopo? Il dopo (e cioè la prevenzione terziaria) manca in molte realtà, mentre l'apporto alla salute pubblica di  una corretta riabilitazione cardiologica equivale all'impatto di un intervento acuto di angioplastica (quello che fa l'emodinamica). 

Perchè alcuni - pochi, ma rumorosi - cittadini di alcune nostre città sembrano non volere una cardiologia riabilitativa essenziale alla salute dei cardiopatici, per tenersi una cardiologia tradizionale, ma incompleta perché unità coronariche ed emodinamiche vanno concentrate.

La riabilitazione è un elemento strategico per una popolazione che invecchia e contrasta efficacemente  molte patologie, ma volete mettere esibire  in ospedale  una UTIC? Torna la differenza tra medicina eroica e medicina incrementale di cui abbiamo già parlato (Che medico di medicina generale per la Regione Marche?)

Negli USA esiste una Task Force che elabora e tiene aggiornate le indicazioni (e le non indicazioni) alle diverse attività di medicina preventiva e ha prodotto anche una APP per orientare il cittadino nella selva di indicazioni strettamente individuali. In Italia abbiamo il Piano nazionale dei prevenzione declinato in ogni regione nel Piano regionale della prevenzione: perchè la prevenzione è una cosa seria, che non si può improvvisare come ogni altro ambito della medicina e dell'assistenza al malato.

Quindi, la prevenzione è importante e merita le risorse necessarie per le vite che può salvare (Infortuni in aumento. La prevenzione pare di no ...). Ma quella vera di provata efficacia indipendentemente dal fatto che sia primaria, secondaria e terziaria (servono, lo abbiamo visto, tutte e tre).

Ma quella taroccata, no. Quando si tratta di salute diffidiamo delle imitazioni!

* Non tutti gli ospedali possono avene una (non solo per ragioni di spesa, che se non giustificata  sottrarrebbe risorse ad altri settori),  ma anche in ragione dei volumi minimi di attività necessari per garantire la competenza degli operatori: pochi esami anno corrispondono ad una documentato rischio di  minore qualità delle prestazioni (= risultati peggiori...).