Una (abbastanza lunga) premessa. Che potrebbe essere fatta probabilmente a qualunque articolo di questo blog. Questo spazio che vorrebbe essere di riflessione (a volte ci riusciamo) e di confronto (questo ancora no, non ci riusciamo) risente della scelta che con Remo abbiamo fatto senza dircelo di privilegiare la dimensione dello stimolo, magari a volte della provocazione, piuttosto che non quella della analisi approfondita. La motivazione credo sia duplice. Da una parte si riesce così a trattare più temi (e a dare più stimoli, almeno in teoria) e dall’altra si dà la possibilità a chi legge di scegliere il livello di approfondimento da dare. I link degli articoli servono proprio a questo. Ma questo taglio editoriale (parola grossa) ha un rischio: quello della superficialità. Che è poi una delle caratteristiche  che critichiamo più spesso nell’impostazione che la Regione dà ai propri  atti o meglio ancora al proprio stile di gestione dei processi di sua competenza (regolamentazione e programmazione). Che è poi anche uno dei problemi della comunicazione in rete.

Viene buono, anzi buonissimo qui, l’editoriale di Giovanni De Mauro dell’ultimo numero di Internazionale che riporta un pezzo di Annamaria Testa per il sito di Internazionale: “La soglia per catturare l’attenzione in rete si riduce: parliamo di otto secondi. In modo simmetrico la velocità di fruizione cresce. Tutto ciò diminuisce l’impatto potenziale dell’informazione affidabile, che di solito è meno urlata, sia la nostra attitudine a valutare e approfondire”. Approfondire che non a caso è il titolo dell’editoriale e che sta nel titolo di questo articolo. E adesso veniamo al Manuale di Autorizzazione oggetto di una recente Delibera della Regione Marche, la 358 del 23 marzo scorso. Autorizzazione che è appunto un argomento che merita di essere affrontato in maniera approfondita. Quello che cercherò di fare qui è di suggerire un percorso di approfondimento del contenuto del Manuale che la DGR approva come versione da trasmettere per la approvazione alla competente Commissione Consiliare. Il problema adesso é: ammesso che in otto secondi (come dice Internazionale) abbiate scelto di leggere questo articolo come fare a garantire senza superficialità la sua redazione senza appesantirne la lettura? Proviamo.

A chi interessa il manuale di autorizzazione delle strutture ospedaliere? A tutti! Qualunque sia il ruolo e l’ambito di attività di chi sta leggendo l’autorizzazione è uno degli strumenti più importanti di regolamentazione dell’intero sistema socio-sanitario. L’autorizzazione, infatti, definisce i requisiti che consentono ad una struttura di erogare prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e sociali ( non citerò leggi e atti a proposito di autorizzazione che comunque sono abbondantemente riportati nella delibera).

Alcune osservazioni di base servono ai non addetti per capire l’importanza dell’autorizzazione:

1. l’autorizzazione riguarda tutte le strutture sanitarie, socio-sanitarie e sociali (anche se la DGR si limita - fatto importante - alle sole strutture ospedaliere);
2. l’autorizzazione fondamentalmente riguarda strutture (e relative funzioni) gestibili sia dal pubblico che dal privato e sono escluse le attività “comunitarie” e “domiciliari” dei distretti e dei dipartimenti di prevenzione (la cosa non è da poco, come vedremo più avanti);
3. essere autorizzati non equivale nel caso delle strutture private ad essere convenzionabili (o meglio: contrattualizzabili) perché per quello occorre essere accreditati (e i manuali di accreditamento sono ancora in corso di elaborazione);
4. i requisiti di autorizzazione sono fondamentalmente di quattro tipi: strutturali (spazi e ambiente), impiantistici, tecnologici e organizzativi (dentro gli organizzativi ci sono gli standard di personale);
5. la scelta dei requisiti di autorizzazione condiziona il livello di qualità e sicurezza delle cure (se troppo “bassi” la sicurezza ne potrebbe risentire);
6. la scelta dei requisiti di autorizzazione definisce per il sistema pubblico il livello di risorse da destinare al proprio adeguamento (banalmente: se dici che serve quella quantità di personale poi lo devi garantire e se dici che serve quel tipo di impianto o spazi poi li devi avere).

Detto questo dovrebbe esser chiaro che il manuale di autorizzazione e la sua manutenzione sono uno strumento chiave non solo di regolamentazione, ma anche di programmazione. I piani occupazionali e degli investimenti delle aziende sono ovviamente condizionati dai requisiti di autorizzazione. Non ti potresti permettere una tecnologia avanzata se non hai i requisiti strutturali tecnologici di base a posto. Se inauguri una nuova … (scelga il lettore tra robot, Tac, acceleratori, ecc) dovresti assumere che quel servizio o meglio ancora quell’ospedale sia per tutto il resto a posto, se è vero -come è vero- che la autorizzazione definisce requisiti davvero di base, quelli il cui rispetto è irrinunciabile per operare in condizioni di sicurezza. Detto questo cito alcune cose che andrebbero approfondite. Mi limito agli aspetti “generali” del Manuale.

Perché per ora la DGR riguarda solo le strutture ospedaliere?
Non è una scelta a rischio? La risposta alla prima domanda è nel testo della DGR e quindi mi limito a rispondere alla seconda. Sì è rischioso. Perché il sistema concentrerà l’attenzione e le risorse proprio su quella parte che vorrebbe  depotenziare rispetto al territorio che i requisiti non li ha invece ancora aggiornati.

I requisiti organizzativi rispetto alla dotazione organica come sono stati definiti? In modo parziale e discutibile, molto discutibile. Non vi sono riferimenti cogenti per il personale medico, mentre per la parte assistenziale si fa riferimento ai minuti di assistenza ed al livello di intensità dei posti letto definita in base alla disciplina clinica (Superare la logica dei minuti di assistenza). E’ un modo molto vecchio e quindi superato di ragionare in termini di standard organizzativi. Sarebbe accettabile se vi fossero documenti in cui in forma condivisa con i professionisti si definissero le modalità con cui quantificare area per area i fabbisogni assistenziali e di conseguenza le risorse (tipologia e quantità) da assegnare. Non ci sono questi documenti e non risultano lavori in  corso al riguardo per cui questa parte fondamentale  risulta fortemente e pericolosamente carente.

Sono definiti i tempi di adeguamento per i requisiti strutturali e tecnologici? Premesso che (quasi) non dovrebbero esserci (nell'autorizzazione si parla di requisiti minimi in pratica) la DGR in sostanza dice che se non li soddisfi devi segnalare i tempi di adeguamento che poi i competenti uffici regionali provvederanno a valutare se sono accettabili. Non sembra scelta adeguata.

Che percorso è stato seguito per la redazione del manuale?
La DGR parla di un ampio dibattito e di maniera partecipata oltre che di coinvolgimento degli stakeholders (poteva mancare?). Lasciamo agli interessati esprimere al riguardo la loro valutazione. Non risulta a chi scrive che sia andata precisamente così. Prendiamo la parte relativa agli standard di personale. Limitiamoci al solo personale di assistenza. Cosa mi aspetterei? Come minimo un documento in cui si forniscono gli elementi in base ai quali si sono individuati quei requisiti e una serie di riunioni in cui i dirigenti delle professioni coinvolte hanno condiviso documenti e proposte. Conviene ricordare qui che i requisiti organizzativi in termini di personale influiscono pesantemente sugli esiti dell’assistenza (mortalità, lesioni da pressione, ecc) e che -ripeto- i minuti di assistenza non sono esattamente il modo migliore per fissarli.

In conclusione, la DGR sul Manuale di Autorizzazione delle strutture ospedaliere e le sue implicazioni vanno attentamente valutate anche per dare un diverso e più partecipato percorso ai manuali di autorizzazione ancora da approvare e soprattutto a quelli di accreditamento. Partecipato non vuol dire versioni in bozza dei manuali inviati con preghiera di restituzione in tempi predefiniti, ma riunioni, documenti e tempi “normali”.