L’argomento non è nuovo, ma allora perché tornarci?  Ne abbiamo parlato anche di recente, ma vale la pena di tornarci perché i giochi sono ancora aperti (o almeno così mi piace pensare). Si tratta dei 5 milioni di mobilità attiva dei privati del 2017 che la Regione Marche non ha incassato (e che non incasserà più) e che invece rischia di pagare al posto delle altre Regioni teoricamente creditrici. Come è possibile che avvenga una cosa di questo genere? E’ possibile se non si studiano e applicano bene le regole della mobilità sanitaria.

Cominciamo dalla fine. Nel riparto del fondo sanitario 2019 sono stati utilizzati i dati dei conguagli di mobilità interregionale 2017 e le Marche si sono trovate 5 milioni di euro in meno (dato riportato in una apposita colonnina della tabella del riparto) rispetto al valore effettivo della  mobilità attiva extra-regione di quell’anno. Che vuol dire? Semplice: quando si ripartisce il fondo sanitario di un determinato anno (lo si fa quanto più possibile all’inizio dell’anno stesso) si tiene conto del fatto che una Regione ha un saldo storico di mobilità interregionale che può essere positivo o negativo. Positivo se la mobilità attiva è superiore alla passiva e negativo in caso contrario. Le Marche da sempre hanno un saldo negativo (47 milioni di euro nel 2017, dati da 116 milioni di crediti e da 163 milioni di debiti). Alle Marche il saldo negativo del 2017 è aumentato perché alla sua mobilità attiva di quasi 116 milioni di euro  sono stati tolti quei 5 milioni di mobilità attiva del privato. E quei 47 di saldo negativo sono saliti a 52. Il che si traduce che alle Marche il fondo sanitario di spettanza nel 2019 è stato ridotto per via della mobilità di diverse decine di milioni di euro, di cui 5 legati alla produzione in esubero del privato verso le altre Regioni. E adesso qualche domanda.

Perché nel riparto 2019 si sono usati i dati dei saldi di mobilità di due anni prima? Perché sono gli ultimi dati disponibili.

Perché le Regioni hanno tagliato la mobilità attiva 2017 del privato e con quali criteri lo hanno fatto? Perché ormai da diversi anni il privato in tutta Italia incrementa la sua produzione in mobilità attiva senza regolarsi e allora già dal 2016 la Conferenza Stato-Regioni abbatte d’ufficio gli incrementi annuali di produzione per fuori Regione del privato, per ora limitandosi alla sola attività di ricovero. Per il 2017 si è abbattuto del 60% l’incremento rispetto al 2016. Sarebbero quei famosi 5 milioni …

L’abbattimento riguarda anche le prestazioni cosiddette di alta complessità? Si. Gli abbattimenti sono stati fatti sul valore complessivo della produzione di ricoveri in mobilità attiva dei privati.

Quindi il tetto delle Regioni per i privati ha dentro anche l’alta complessità? Si, l’ho appena detto. Gli abbattimenti per ora vengono fatti sul valore della produzione.

 Cosa ha scritto la Regione Marche nei suoi ultimi accordi con i privati rispetto a questa partita? Nei vari accordi (per lo più relativi al triennio 2016-2018) ha previsto forti aumenti della produzione in mobilità attiva senza fare esplicito cenno ai possibili abbattimenti.

La Regione Marche poteva tenere conto in questi  accordi dell’orientamento della Conferenza Stato-Regioni? Gli accordi sono stati sottoscritti a fine 2016 e la Conferenza si è espressa per gli abbattimenti a settembre dello stesso anno. C’era dunque il tempo per tenerne conto e prevedere ad esempio esplicitamente negli accordi norme di salvaguardia in caso di abbattimenti concordati a livello centrale. 

Anche altre Regioni hanno lo stesso problema delle Marche? Sì, ma è nelle Marche che il problema assume le proporzioni maggiori. Infatti, l’unica Regione che ha subito un abbattimento maggiore per l’incremento del privato è la Lombardia che lo ha avuto di quasi 17 milioni di euro. Solo che la Lombardia ha di base un saldo positivo di mobilità di quasi 700 milioni di euro, mentre le Marche ce lo hanno di base negativo di 47 milioni. Quindi pur in presenza di un saldo negativo di mobilità le Marche rischiano di “regalare” a proprio carico 5 milioni al privato.

Cosa si può fare adesso nelle Marche per gli anni 2017-2018? Occorre concordare con l’AIOP e con l’ARIS una modalità di gestione degli abbattimenti che li faccia ricadere in modo prevalente e in proporzione sugli erogatori privati che ne sono stati responsabili. Sta alla componente amministrativa della Regione trovare una soluzione puntando su un rapporto di reciproca  fiducia con queste Associazioni. Ma un "appiglio" o meglio un riferimento chiaro c'è già nel testo della DGR 1636/2016 con l'ultimo accordo con le Case di Cura Multispecialistiche, accordo che al punto 7 (Mobilità attiva) riporta questa chiarissima dicitura: "per la contabilizzazione delle prestazioni erogate potrà essere riconosciuto al massimo il controvalore complessivo di prestazioni, pari a quello risultante dalla matrice della mobilità extra-regionale". Più chiaro di così!

Se i privati non dovessero accettare? Andrebbe data la massima circolazione alla informazione al riguardo per “rompere” in sede politica coi privati che si rivelassero sordi alle esigenze di sistema.

Come si può gestire la mobilità attiva  per il 2019 visto che gli accordi sono scaduti? Sono in pensione e sono disponibile a fornire una consulenza non retribuita al riguardo (non sto scherzando). Comunque darei dei forti limiti alla produzione di ricovero da parte dei privati per fuori regione differenziando i tetti per livello di complessità e natura delle diverse tipologie di prestazioni  e chiarendo in ogni caso che non si pagherà un euro in più di mobilità attiva rispetto a quello che nel 2011 verrà riconosciuto alla Regione Marche. E fino al 2011 si paga solo un anticipo in modo conservativo e cioè fino alla produzione di ricoveri in mobilità attiva 2017 al netto dell’abbattimento del 60% dell’incremento rispetto al 2016. A scanso di equivoci la formula per il calcolo del tetto 2019 per i ricoveri in mobilità attiva è questa e va applicata ad ogni raggruppamento di cliniche: produzione economica valorizzata a TUC  2016 più il 40% dell’incremento del 2017 sul 2016. Ogni euro in più è rischio di impresa e verrà pagato a conguaglio solo dopo il riparto 2011 e solo dopo aver tenuto conto degli eventuali abbattimenti fatti sulla produzione 2019 dalla Conferenza dei Presidenti. E poi si dovrebbe procedere così anche per gli anni successivi.

E se il privato non dovesse accettare questo tetto? Gli farei leggere la bozza del nuovo Patto per la salute 2019-2021, che al governo della mobilità dedica ampio spazio e che impone gli accordi di confine, tema su cui avremo modo di tornare. Questi accordi prevederanno tetti molto severi alla mobilità attiva del privato e quindi tanto vale avviare da subito il percorso di definizione di questi tetti.

Morale della favola? Il privato delle Marche sta diventando sempre più forte perché ormai operano al suo interno diversi gruppi nazionali con i quali è bene stabilire patti chiari a livello regionale evitando di trasferire responsabilità e contenziosi al livello “locale”. La funzione di committenza e controllo nelle Marche va irrobustita e sostenuta.  Sennò avrà ragione chi considera già oggi la Regione Marche subalterna rispetto alle posizioni del privato.