Questo post (metto subito le mani avanti) è di difficile lettura. Ma è importante perché chiarisce (spero) quanto e perché la Regione Marche rischia di rimetterci con la mobilità attiva per l’attività di ricovero dei “nostri” privati. Inoltre, mi consente di correggere il tiro rispetto ad altri post dedicati al tema.

Per non ricominciare dai tempi di Noè diamo per scontato che tutti (i pochi) che leggono questo post sappiano che i privati con rapporto contrattuale con il SSN attraverso la Regione di competenza tendono a considerare la mobilità attiva verso le altre Regioni come terreno di conquista. Infatti, gli accordi regionali impongono tetti alla produzione verso i residenti e, almeno fino a poco tempo fa, non ne pongono per la attività in mobilità attiva. Diamo anche per scontato che tutti sappiano che la “sua” mobilità attiva il privato se la tiene bella stretta e quindi se aumenta il vantaggio è suo e solo suo. Infine diamo per assodato che lasciare la briglia sciolta nella mobilità attiva ai privati alle Marche non conviene perché quelli delle altre Regioni sono in alcuni casi  ben più robusti e quindi meglio governarli tutti con regole condivise e chiare.

Lo strumento principe per governare la mobilità è l’accordo di confine con le Regioni “attorno” specie se hanno con noi un saldo attivo ed hanno un’offerta più forte. Con gli accordi di confine si fissano dei tetti sugli scambi: liberi, ovvero assenti, per l’attività complessa e in riduzione per l’altra. I tetti possono, anzi debbono, riguardare anche l’attività ambulatoriale. Ai tempi d’oro, ovviamente i “miei” (scherzo!) la Regione Marche aveva accordi di confine con l’Emilia-Romagna (che risultò utilissimo nel frenare il fenomeno della fuga verso quella Regione), l’Umbria e la Toscana. Oggi non ne abbiamo più nessuno.

Resisi conto che gli accordi di confine non venivano stipulati quasi da nessuno, le Regioni (attraverso la loro Conferenza) hanno deciso di procedere d’ufficio anche retroattivamente ad abbattere gli incrementi dei privati nella produzione dei ricoveri in mobilita attiva. Prima di andare avanti chiariamo  il modo in cui viene compensata la mobilità interregionale. Ogni anno quando viene ripartito il fondo sanitario nazionale ogni Regione vede il proprio finanziamento corretto in base ai saldi di mobilità di due anni prima. Se il tuo in quell’anno è stato un saldo negativo il finanziamento ti viene ridotto di un pari importo, se è stato positivo  ti viene aumentato. Si usa il saldo di due anni prima perché i dati di mobilità impiegano tempo ad essere “stabilizzati”. Poi quando per quell’anno (facciamo conto il 2017) ci saranno i dati della mobilità effettivi si procederà ad effettuare dei conguagli. Più non dico perché sennò rischio di confondere ancora di ulteriormente.

Torniamo alla mobilità attiva nell’attività di ricovero dei privati. La conferenza delle Regioni il 29 settembre 2016  ha deciso di abbattere gli incrementi del valore della attività di ricovero in mobilità attiva dei privati che si erano registrati nel 2014 e 2015 rispetto al 2013. La modalità con cui procedere a questo abbattimento è chiarita nel testo del documento della Conferenza delle Regioni approvato il 29 settembre 2016 (Allegato 1, ringraziamo Quotidianosanità). Chiarita si fa per dire perché in effetti è un po’ complicata. Proviamo a spiegarla.

E’ stato calcolato anno per anno per il 2013, 2014 e 2015 quanti debiti e quanti crediti aveva ogni Regione per l’attività di ricovero dei privati. E si è calcolato anno per anno il relativo saldo, che può essere stato o positivo o negativo. La Conferenza delle Regioni del 29 settembre 2016 ha deciso che le differenze tra i saldi 2014 e 2013  e tra i saldi 2015 e 2013 sarebbero stati abbattuti/scontati  del 50%. Le Regioni con un differenziale negativo avrebbero avuto uno sconto del 50% su questo differenziale, mentre quelle con un differenziale positivo avrebbero fatto uno sconto del 50% del suo valore alle regioni debitrici. La Conferenza decise anche che nel riparto 2017 sarebbero finiti gli abbattimenti/sconti  sulla attività del 2015 mentre quelli sulla attività 2014 sarebbero finiti nel riparto 2018.

Pare complicato (in effetti lo è), ma ci aiuta il documento delle Regioni che ha applicato agli scambi 2015 con effetti sul riparto del fondo 2017 i criteri di abbattimento sopradescritti (Allegato 2, ringraziamo Quotidianosanità). Le Marche nel 2013 hanno avuto un saldo crediti/debiti negativo pari a -13.172.592 che è salito a – 25.453.156  nel 2015, con una differenza di 12.280.564 euro. Metà di questo importo, pari a 6.140.282 euro è stato “restituito” col fondo sanitario 2017 alle Marche. In particolare, di questi 6 milioni circa 2 sono stati dovuti ad una riduzione della mobilità attiva del privato marchigiano tra il  2015 e il 2013 e 4 all’aumento della passiva da privati delle altre Regioni nello stesso periodo. Per motivi che mi sfuggono le Marche hanno “devoluto” per scelta della Conferenza delle Regioni all’Umbria una piccola parte di questo “bonus” al pari delle altre Regioni che hanno avuto “lo sconto”. Fatto sta che a conti fatti la Regione Marche nel riparto 2017 ha riavuto indietro 5,677 milioni di euro di mobilità passiva per effetto dell’abbattimento fatto sulle Regioni con i privati più aggressivi. Tutto chiaro fino ad adesso?

Anche per il riparto del 2018 sappiamo da poco com’è andata. La Conferenza Stato-Regioni (vedi le pagine 6-8 e la Tabella C del recente documento  sul riparto 2018, Allegato 3, sempre grazie a Quotidianosanità) il 15 febbraio 2018 ha deciso che la variazione 2016 sul 2015 del saldo di mobilità per i ricoveri dei privati  sarebbe stato abbattuta del 60% (con corrispondente  sconto per le Regioni con un saldo negativo e abbattimento per quelle con un saldo positivo). Ma alle Marche è andata peggio rispetto al riparto 2017 essendo stati recuperati dagli abbattimenti sugli scambi 2016 solo 2,976 milioni contro i 5,7 del riparto 2017. Perché? Perché i privati delle Marche hanno aumentato nel 2016 la loro produzione in mobilità attiva (questo è sicuro) e magari perché quelli delle altre Regioni hanno cominciato a darsi una regolata (su questo la Regione dovrebbe avere i dati, ma al momento non li ha condivisi). Dal bilancio consuntivo ASUR del 2016 si ricava che i ricoveri in mobilità attiva dei privati sono passati dai 33,77 milioni del 2015 ai 35,46 del 2016. Questa differenza (pari a 1,7 milioni) per un 60% (e cioè un milione circa) la Regione Marche non lo incasserà. Mentre i privati lo hanno incassato (credo). D’altra parte nel 2017 nel riparto la Regione Marche aveva incassato 2 milioni per la riduzione della produzione in mobilità attiva del privato nel 2015 rispetto al 2013 e quindi tra fondo 2017 e fondo 2018 ancora ci siamo e la Regione complessivamente “ci guadagna” nelle partite della mobilità legate alla produzione in mobilità attiva dei propri privati negli anni dal 2013 al 2016.

Sempre dalla Tabella C dell’Allegato 3 si ricava che la Regione Marche “incassa” nel 2018 la prima delle quattro rate annuali legate al saldo “ricovero privati” del 2014 rispetto al 2013 per un importo pari a 353.000 euro (che fanno un totale per le 4 rate di 1,41 milioni di euro). Dal documento di cui al link dell’allegato 2 si ricava che circa metà di questa cifra di 1,4 milioni, e cioè 0,75 milioni di euro, è stata riconosciuta alle Marche per via della riduzione della mobilità attiva dei privati nel 2014 rispetto al 2013.

Riassunto fino a qui. Gli interventi della Conferenza delle Regioni sugli scambi di mobilità per la attività di ricovero in mobilità attiva dei privati nel periodo 2013-2016 ha finora comportato significativi vantaggi alla Regione Marche (circa 10 milioni di euro di sconto rispetto ai dati di mobilità veri) per lo più già incassati nei due riparti del fondo sanitario anni 2017 e anni 2018. Con gli scambi di mobilità 2013-2016 le Marche grazie alla “virtuosità” dei propri privati (che tra il 2013 e il 2015 hanno ridotto la produzione di ricoveri in mobilità attiva) ha incassato o incasserà 2,7 milioni di euro, mentre ne ha perso solo uno per l’incremento della loro produzione di ricoveri in mobilità attiva nel 2016 rispetto al 2015 (differenza di 1,7 milioni).

Ma adesso in poi cosa succederà a partire dal riparto 2019 che utilizzerà i dati della mobilità 2017?
Qui vengono i problemi. Si sa già dall’Allegato E del  Bilancio di Esercizio 2017 dell’ASUR che i privati hanno incrementato di oltre 4,2 milioni di euro la loro produzione di ricoveri in mobilità attiva nel 2017 rispetto al 2016. Se la Conferenza delle Regioni procederà ancora per il riparto 2019 all’abbattimento del 50 o 60% dei saldi di mobilità relativi all’attività di ricovero dei privati negli anni 2016-2017 la Regione comincerà a “perderci” nel rapporto coi privati nel senso che rischierà di riconoscere loro un valore della mobilità più alto rispetto a quello che incasserà una volta fatti gli abbattimenti.  Del resto gli accordi con i privati dal 2016 in poi (sia che riguardino le strutture multispecialistiche, che quelle monospecialistiche, di riabilitazione e di  chirurgia di un giorno) prevedono complessivamente una attività in mobilità attiva di ricovero più alta di quella effettuata nel 2016.

Dal momento che il riparto 2019 è lontano, vale la pena di ragionare subito in termini di norme di salvaguardia sul riconoscimento della produzione di ricoveri in mobilità attiva dei privati da introdurre sia nei prossimi accordi (quasi tutti gli accordi “scadono” a fine 2018) che nella gestione degli accordi vigenti per quanto riguarda la mobilità 2018. Regione avvisata …