Con la DGRM 452/2014 che definiva la Casa della salute di tipo A,B,C e la successiva DGRM 960/2014 che regolamentava le Cure intermedie, la Regione Marche si approcciava alla reingegnerizzazione della rete territoriale ovvero alla conversione dei piccoli ospedali (o poli ospedalieri che dir si voglia).
Tutto ciò aveva l’ambizione di costruire finalmente nel sistema territorio un ulteriore tassello nell’ offerta complessiva con la creazione di un continuum assistenziale tra ospedale e domicilio e viceversa finora mancante. La storia successiva la conosciamo tutti: già nel 2016 con la DGRM 139 la Regione per ridurre lo stato di ansia dei territori interessati ridenomina la Casa della salute di tipo C come “Ospedale di Comunità” iniziando un tira e molla sui servizi presenti ed in particolare ridefinendo più volte gli assetti organizzativi degli ex Punti di Primo Intervento, creando in realtà modelli difficilmente sostenibili con risvolti assistenziali minimali e non adeguati. Lo stesso dicasi per i reparti di medicina generale dei piccoli ospedali ancora in via di trasformazione in cure intermedie, per una difficile applicazione dei livelli assistenziali previsti. Nel frattempo poco o quasi nulla è stato definito sul versante dell’assistenza domiciliare, non cogliendo di nuovo la grande opportunità che questo livello può rappresentare nella presa in carico della cronicità attraverso lo sviluppo di nuovi modelli organizzativi. Abbiamo quindi perso di nuovo un’ ottima occasione per costruire finalmente una rete territoriale innovativa.
Arriviamo alla DGRM 257/2019, (Richiesta di parere alla competente Commissione Consiliare sullo schema di deliberazione concernente: "LR n. 21/2016 art. 3 comma l letto b) -Manuale Autorizzazione Strutture extraospedaliere intensive e estensive, strutture socio-sanitarie di lungoassistenza o mantenimento e protezione, che erogano prestazioni in regime residenziale e semiresidenziale ecc) normativa tanto attesa e importantissima per lo sviluppo della rete territoriale. In essa venivano riposte le aspettative di una nuova visione del territorio ovvero di un nuovo modo di approcciarsi alla cronicità. Purtroppo - pur nella consapevolezza di qualche possibile modifica essendo il suo iter in fase di discussione - si può rilevare una sostanziale assenza della definizione della regia della presa in carico, ovvero della definizione del livello di responsabilità gestionale- organizzativo del percorso assistenziale del paziente, tanto è vero che non viene mai citato nel documento il Punto Unico di Accesso come livello centrale nella gestione complessiva del bisogno.
Per qualche ulteriore commento di dettaglio, partirei dall’ospedale di Comunità su cui rilevo:
- una modalità d’accesso multipla anche da pronto soccorso (a mio avviso non esente da rischi per il paziente ) senza governo da parte di nessun livello organizzativo;
- la ricerca di un minimo di livello tecnologico all’interno della struttura visto che si prevede la presenza di un ecografo portatile ( si pone immediatamente la necessità di avere di avere professionisti competenti per tale diagnostica);
- l’individuazione di un responsabile igienico-organizzativo nella figura di un medico (sicuramente necessaria, ma a mio avviso appare originale la designazione dello stesso da parte dalla direzione sanitaria aziendale) senza definire a quello macro-livello appartiene questo professionista;
- il fatto che non viene assolutamente trattata l’area farmaceutica, ovvero l’utilizzo dei farmaci in post-dimissione che potrebbe permettere di trattare i pazienti in continuità nel passaggio dall’ospedale al territorio consentendo dimissioni più rapide con importanti vantaggi sia per gli stessi pazienti che per l’organizzazione.
Poi troviamo nella DGR una paginetta sulla Casa della Salute di tipo B con l’inserimento all’interno di questa di una miscellanea di attività comprese le residenze protette che oggi hanno, come ben sappiamo, un’altra titolarità. In questo caso la responsabilità gestionale è in capo al distretto, ma anche qui le modalità d’accesso per le strutture operative nelle 24 ore risultano multiple e confuse.
Arriviamo alle Cure Intermedie: il livello gestionale non viene dichiarato e si può solo dedurre che sia in capo al distretto per l’interessamento dell’Unità Valutativa Integrata. I “minutaggi” assistenziali delle RSA sono gli stessi del Ospedale di Comunità e non si prevede una responsabilità igienico-organizzativa. Nulla viene detto sulla fornitura degli ausili per l’incontinenza, né sull’organizzazione dell’aspetto farmaceutico.
Concludo con altre due riflessioni sulla stessa DGR 257/2019. Nella disamina dell’area demenze sia di tipo residenziale che semiresidenziale pare chiara la scelta di individuare nel livello specialistico Centro per i Difetti Cognitivi e Demenze (CDCD ex UVA) il livello gestionale della presa in carico del paziente. Con i CDCD attualmente presenti orientati a competenze prevalentemente cliniche viene a mio avviso a mancare l’approccio socio-sanitario e multi-professionale che un paziente cosi complesso necessità. A proposito: il CDCD a quale macrostruttura fa riferimento? All’Ospedale o al territorio? Nel caso fosse l’ospedale …evviva i neurologi!
Ma pare che questo orientamento di riprodurre ovvero di riproporre nelle strutture extra-ospedaliere la logica ospedaliera vada per la maggiore anche in altri contesti. Andrebbe in questa direzione, ad esempio, l’individuazione nelle strutture residenziali di un medico con varie competenze e presenza fissa di 2-3 ore al giorno, aggiuntiva al MMG che ha la responsabilità clinica complessiva del paziente. Impostazione che stravolgerebbe la vocazione assistenziale delle strutture extra-ospedaliere.
Vi chiedo un confronto su tali tematiche.