In un precedente articolo con lo stessa seconda parte del  titolo, è stato affrontato il problema della necessità di programmare il fabbisogno di fisioterapisti (e degli altri professionisti dell’area della riabilitazione) sulla base dei bisogni di riabilitazione della popolazione. In particolare, si è sviluppato un ragionamento di quanta riabilitazione sia prevista nei PDTA (tanta, ad esempio per l’ictus) e quanta ne venga effettivamente garantita (molta meno, sempre nel caso dell’ictus).

Oggi si vuole sviluppare ulteriormente il ragionamento inquadrando la questione “quanto personale per la riabilitazione” dentro il tema più generale di “quanta e quale riabilitazione” per i cittadini marchigiani. E questo rimanda ad un problema a nostro pare prioritario: la necessità di un ragionamento di sistema sulla riabilitazione. Che dovrebbe trovare un naturale spazio nel nuovo Piano tra le tematiche strategiche da rivisitare completamente.

Mentre le attività per acuti tra DM 70/2015 e Programma Nazionale Esiti a livello nazionale e delibere sulle reti cliniche a livello regionale sono in qualche modo regolamentate e programmate, sulla riabilitazione ci sono importanti buchi culturali, organizzativi, regolamentari e programmatori che meritano una attenzione specifica. C’è bisogno di un vero pensatotoio - think tank - sulla riabilitazione. Se questi buchi non si colmano non si farà altro sia nelle dotazioni organiche e nei piani occupazionali che nella organizzazione del lavoro e nella programmazione dei servizi andar dietro allo storico, che sappiamo già non andare bene. Oggi in questa sede impostiamo le domande a cui rispondere nella convinzione che una buona domanda sia già una buona mezza risposta.

Le domande. Proviamo a distinguerle per tipologia.

Sul piano culturale ed organizzativo le domande sono:

1. quali sono i punti di erogazione delle attività riabilitative in ospedale e nel territorio oltre i tradizionali reparti di medicina riabilitativa? Ad esempio, quanta e quale riabilitazione va fatta nei reparti per acuti quali geriatria, medicina interna, cardiologia, neurologia, pneumologia, terapia intensiva, ecc? E quanta e quale nelle RSA e nei posti letto di cure intermedie? E quanta e quale a livello domiciliare?
2. chi, dove e come fa la riabilitazione “geriatrica di mantenimento” ( quella tipologia di attività riabilitativa di cui ha bisogno il paziente anziano con pluripatologia che richiede una cultura riabilitativa da parte di tutto il reparto e di tutta la  struttura residenziale e un forte coinvolgimento degli OSS, di cui occorre dunque disporre in quantità elevata)?
3. che tipo di sviluppo dare ad alcune attività specialistiche di riabilitazione quale quella pneumologica che nelle Marche non è strutturata e regolamentata in alcun modo quando in altre regioni ci sono esperienze avanzatissime? E a quelle nuove (che tali poi non sono) attività ambulatoriali di riabilitazione sull’incontinenza, sulla malattia di Parkinson e molte altre condizioni ancora?
4. sono possibili nuovi modelli organizzativi che valorizzino le nuove professioni dell’area della riabilitazione?
5. come gestire la riabilitazione intensiva in pazienti che non sono in grado di sostenerla, ad esempio per problemi di demenza, ma ne hanno bisogno?
6. come tenere conto della notevole quantità di personale che nell’area della riabilitazione ha limitazioni d’impiego tanto più frequenti quanto più aumenta l’anzianità di servizio?

Sul piano regolamentare e programmatorio le domande sono:

7. la Regione Marche ritiene opportuno contrastare l’importante flusso di mobilità passiva che nel 2016 (Report SDO ministeriale) ha comportato che un terzo di ricoveri nei reparti di riabilitazione sia avvenuto fuori Regione? E poi: è possibile contrastare tale flusso visto che è attaccato alla mobilità passiva per attività ortopedica e attività di area cardiologica?
8. che ruolo dare alla teleriabilitazione ed alla riabilitazione assistita con gli strumenti della realtà virtuale messi a punto con le tecniche della intelligenza artificiale?
9. che ruolo dare al privato che adesso eroga gran parte della attività sia a livello di ricovero che ambulatoriale? Che forma di committenza avanzata perseguire nei suoi confronti?
10. vi è un forte problema di appropriatezza in riabilitazione (di tempestività, durata, livello di erogazione, ecc), tanto che nelle Marche in una elaborazione ministeriale relativa agli anni 2010-2012 è stato  evidenziato ad esempio un significativo problema di efficienza alla luce della percentuale di ricoveri con una durata superiore alla attesa (data confermata anche dai dati SDO 2016 che evidenziano una degenza media dei ricoveri ordinari di riabilitazione più alta della media nazionale specie nel privato). Gli strumenti attualmente  in uso nelle Marche per la verifica di appropriatezza sono agili e funzionano?
11. Che ruolo hanno nella rete regionale i posti letto unici in Regione codice 28 (Unità spinale) e 75 (Unità Gravi Cerebrolesioni) gestiti dall’Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona?
12. chi, come  e a che livello governa i percorsi riabilitativi in termini di appropriatezza e di rispetto delle priorità concordate e monitora i PDTA nella fase riabilitativa?

Il messaggio da portare a casa: una programmazione del fabbisogno di personale dell’area della riabilitazione assumendo un assetto costante dei modelli culturali ed organizzativi (e di conseguenza regolamentari e programmatori) delle attività riabilitative porta fuori strada e fa perdere una occasione. Il numero di personale dell'area della riabilitazione nelle piante organiche è il dito, quale e quanta riabilitazione  per i marchigiani è la luna. Cosa guardiamo?

Ci vuole un think tank sulla riabilitazione collegato al processo di Piano! Lo si può chiamare anche in un altro modo: gruppo di lavoro, ad esempio. Un favore però: non chiamiamolo cabina di regia!

Chi ci potrebbe lavorare? Tutti coloro che hanno competenza ed esperienza per farlo (dirigenti, professionisti, privati, cultori della disciplina, rappresentanti dell'ARS e del Servizio Salute, pensionati attivi, ricercatori dell'Università e dell'INRCA, ecc). 

Come potrebbe lavorare? In modo coordinato sui singoli sottotemi in modo da alternare lavori in plenaria e lavori per temi.

Chi potrebbe coordinarlo? Una figura con autorevolezza ed esperienza nell'area della riabilitazione anche esterno alla Regione, come fece a suo tempo il Ministero della Salute col Progetto Mattoni per il quale  affidò ad un rappresentante delle Marche il coordinamento del mattone sulla residenzialità e semiresidenzialità.

In questa capacità  di creare osmosi tra i vari mondi della sanità marchigiana si gioca la possibilità di avere un processo di Piano vero.