Riccardo a questo punto siamo in grado di esaminare punti di forza e criticità del modello marchigiano di sistema dell’emergenza territoriale. Cominciamo dai punti di forza.

Sicuramente l’organizzazione dell’emergenza del SET118 Regione Marche racchiude alcuni punti di forza quali, ad esempio:

• il coordinamento dei Direttori di centrale. Fin dalla partenza del SET118, per uniformare in ambito regionale l’attività del Sistema stante le iniziali differenze, a volte marcate, tra le Centrali territoriali 118 nonchè tra i Sistemi territoriali di soccorso sottostanti, i Direttori di centrale, insieme ai rispettivi Coordinatori infermieristici, hanno stabilito in maniera autonoma una Cabina di Regia, peraltro mai formalizzata con specifica normativa, che si riunisce con frequenza almeno mensile con l’obiettivo di uniformare le procedure di analisi della chiamata e di gestione dell’intervento ed i processi formativi del personale. E’ stato realizzato al proposito un Sistema unico regionale di dispatch per l’analisi delle chiamate e l’individuazione delle risorse da inviare sul territorio in relazione non soltanto alle priorità per segni vitali (coscienza, respiro, circolo), ma anche alle priorità di intervista per n. 14 sintomi rappresentati più frequentemente nelle chiamate di soccorso. Sono stati anche individuati criteri condivisi di attivazione del Sistema regionale di elisoccorso in maniera tale da garantirne una disponibilità immediata e trasparente per tutte le Centrali territoriali 118 della Regione e, più recentemente, per la Centrale 118 unica della Regione Umbria. L’adozione di tali criteri ha potuto così realizzare un utilizzo del sistema diffuso su tutto l’ambito regionale; 

• il dimensionamento delle Centrali. Le Centrali hanno una valenza provinciale, quella di Ascoli sovraprovinciale dopo l’istituzione della Provincia di Fermo. In una realtà regionale costituita a metà dei trascorsi anni ’90 da n. 13 Aziende Sanitarie Locali e n. 4 Aziende Ospedaliere, con un forte decentramento di poteri decisionali ed un’estrema frammentazione dell’offerta di prestazioni per le acuzie, il SET118 ha lavorato fin dall’inizio in un’ottica di Area Vasta, di continuità assistenziale tra territorio ed ospedale in emergenza-urgenza, di implementazione di un sistema di monitoraggio fondato su report e flussi predefiniti, di gestione comune e condivisa delle problematiche legate ai trasporti programmati ed alla Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica); 

• un software unico regionale che unifica a livello regionale in un’unica base i dati provenienti dalle singole centrali fornendo così la possibilità di alimentare in maniera continua i flussi informativi ministeriali; 

• una attività comune di formazione del personale sanitario e tecnico. In riferimento a quest’ultimo aspetto una intensa attività di formazione è stata invero pianificata dall’ARS nei confronti del personale sanitario e tecnico del Sistema. Sono stati svolti almeno con cadenza quadriennale corsi di formazione abilitanti per i medici di Emergenza Territoriale e sono state e vengono formate, valutate ed autorizzate unità di personale sanitario e non sanitario laico alle funzioni del supporto vitale di base e della defibrillazione precoce (Basic Life Support Defibrillation) per tutto il personale degli equipaggi dei Mezzi di Soccorso di Base (MSB) e per progetti di Defibrillazione precoce.

E adesso le criticità su cui lavorare. Proviamo a dividerle per gruppi in modo da favorire la schematizzazione dei problemi e partiamo dal Sistema di Allarme Sanitario – Centrali Operative 118.

Sono ad oggi ben definite definizioni, caratteristiche, strutture e funzioni delle Centrali territoriali 118 di Allarme sanitario ancorché previste nell’ambito dell’Assistenza ospedaliera all’interno dei Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione (DEA) di Area Vasta, in maniera quindi difforme dal dettato del DPCM 29 novembre 2001, e pur in presenza di problematiche, anche importanti, legate alla disomogeneità delle dotazioni di personale, all’implementazione in itinere di un nuovo sistema informatico e di telefonia, alla mancata pianificazione di ulteriori sviluppi per il Sistema radio e, a far data dallo scorso anno, all’esigenza di rapportare il numero delle centrali a quanto previsto dal Decreto 70/15. Restano invece ancora indefinite importanti problematiche legate ai rapporti con il Sistema Territoriale di Soccorso a livello di Area Vasta, alla collocazione della Centrale regionale 118 così come prevista dalla L.r. 36/98 e ss.mm.ii., al coordinamento inter Area Vasta delle Centrali e dei diversi STS.

Invece per quanto riguarda il  Sistema Territoriale di Soccorso a livello delle Aree Vaste ASUR della Regione Marche?

La collocazione del STS resta meno definita e più incerta. Il STS, inteso come l’insieme del personale, delle attrezzature e dei mezzi delle Potes, elisoccorso compreso, garantisce il soccorso qualificato sul luogo in cui si verifica un’emergenza sanitaria nonchè l’operatività nei PPIt. Tale Sistema opera anche, in caso di trasporto del Paziente, il raccordo tra sede dell’evento ed Ospedali di destinazione con una doppia interfaccia tra Centrale 118, che attiva la missione, e strutture di Pronto Soccorso, che danno accoglienza al Paziente, anche di appartenenza alle Aziende Ospedaliere della Regione.

Ai sensi del comma 11 dell’art. 8 della L.r. 36/98 e ss.mm.ii, “Il personale dipendente del servizio sanitario regionale, addetto stabilmente agli equipaggi di soccorso, costituisce ed opera quale parte integrante di una delle unità operative del dipartimento di emergenza (DEA). Il personale medico convenzionato degli equipaggi di soccorso opera nell’ambito dell’unità operativa di pronto soccorso e dipende funzionalmente dal dipartimento di emergenza competente territorialmente. L’attività, nel territorio, degli equipaggi di soccorso è coordinata funzionalmente dalla Centrale operativa”.

Sulla base di tale normativa, a fronte della stessa attività, diversi possono essere i rapporti contrattuali degli operatori che operano nell'emergenza territoriale e la loro dipendenza dalle diverse Unità Operative del DEA tra Ponto Soccorso, Centrale Operativa e Direzione DEA. Tale difformità comporta evidenti problematiche di gestione delle attività tanto a livello territoriale, non esistendo esplicita definizione e chiara specifica del significato di “dipendenza funzionale” dalle Centrali 118 da parte degli equipaggi del STS di cui all’articolato del comma 11, quanto all’interno dei Pronto Soccorso dovendo lo stesso personale essere sempre pronto ad un’uscita immediata sui mezzi del STS in caso di emergenza. Manca, in definitiva, a livello di Area Vasta, una visione unitaria delle attività del Sistema di Emergenza Territoriale 118 tra territorio ed ospedale con una puntuale identificazione della “catena delle responsabilità” in relazione alle attività istituzionali primarie di emergenza urgenza sul territorio e con l’individuazione e assegnazione di “obiettivi” uniformi in ambito regionale all’interno del STS. Gli Obiettivi del STS vengono attualmente discussi, nell’ambito delle contrattazioni di budget di Area vasta con una disomogeneità degli stessi tra le diverse Aree  in ambito regionale a fronte di una attivazione, gestione e  coordinamento degli equipaggi da parte delle Direzioni delle Centrali territoriali 118.

Veniamo adesso alla collocazione della Centrale regionale con il relativo personale

La Centrale operativa regionale svolge le attività descritte al capitolo 4.1 del presente documento (L’Organizzazione – Il Sistema di Allarme Sanitario). La valenza e le funzioni regionali svolte dalla Centrale territoriale 118 di Ancona non trovano riscontro in un setting appropriato essendo collocata la stessa Centrale all’interno del DEA di Area Vasta 2 della Provincia di Ancona e non essendo mai stata prevista una collocazione alternativa in un ambito di coordinamento superiore quale ad esempio nell’ambito dell’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR), del Servizio regionale Salute o dell’ARS.La risultante di tale situazione è che, attualmente, la dotazione di personale della Centrale regionale è pari a 0 unità riflettendosi quindi tutto il carico di lavoro sul personale della Centrale territoriale che ha la stessa dotazione di personale rispetto alle altre centrali a fronte di un volume di attività tra doppio e triplo con evidente disagio e grandissime difficoltà da parte degli Operatori.

Qualche criticità per quanto riguarda il coordinamento inter Area Vasta delle Centrali e dei diversi STS all’interno della Regione?

Il Sistema di emergenza, composto dalle n. 4 Centrali territoriali, dalla Centrale regionale, dai n. 5 Sistemi territoriali di soccorso e dal Servizio di elisoccorso, ai sensi del Piano Sanitario Regionale 2012 – 2014, deve perseguire in ambito regionale “l’armonizzazione dei percorsi clinici ed assistenziali, l’ottimizzazione dell’uso delle risorse attraverso la diffusione delle buone pratiche cliniche, l’adozione di politiche destinate al miglioramento continuo della qualità degli interventi sanitari e dell’organizzazione ad essi sottesa, l’omogeneizzazione dell’assetto operativo ed organizzativo, il conseguimento di risultati adeguati in termini di efficienza, efficacia, appropriatezza, equità di accesso, sicurezza, accettabilità nell’ambito di tutto il sistema preospedaliero di emergenza”.

Riguardo l’attività delle Centrali 118 si è sempre realizzato un coordinamento spontaneo, mai formalizzato da atti aziendali, da parte dei Direttori di centrale attraverso un persistente confronto ed una continua condivisione dei percorsi e delle procedure. Diversa e più complessa è la situazione riguardo ai Sistemi Territoriali di Soccorso che all’interno delle diverse Aree Vaste si riconoscono diversi in termini di finanziamenti, di dotazione di personale, di tipologie di equipaggi e di obiettivi a seconda dei contratti negoziali sviluppati all’interno delle diverse Aree Vaste e dei rapporti reciproci realizzati con le altre Unità Operative dei DEA di Area Vasta.

La collocazione infine del Servizio di elisoccorso regionale in una Azienda Ospedaliera diversa da quella Sanitaria Unica Regionale non facilita il perseguimento di obiettivi e di modalità di funzionamento comuni e condivise tra tutte le diverse componenti del Sistema.

Nodo importante: il finanziamento del Sistema 118

Il Sistema di Emergenza Territoriale 118 opera tra l’assistenza distrettuale del territorio e quella ospedaliera non insistendo peraltro in maniera esclusiva su nessuna delle due tipologie. Il finanziamento dello stesso rappresenta uno dei punti più critici e di maggiore impatto del Sistema essendo disperso e frammentato tra Centrali operative, Postazioni del Sistema Territoriale di Soccorso e Punti di Primo Intervento, in riferimento a personale a convenzione e dipendente, a dipendenza peraltro ospedaliera o distrettuale, ed a strutture, attrezzature e mezzi facenti capo alle n. 5 Aree Vaste. articolati all’interno di ogni Area Vasta per le diverse sedi di Pronto Soccorso. Il Servizio di elisoccorso, come fornitura di mezzi e personale medico, costituisce peraltro un’ulteriore articolazione del Sistema complessivo essendo a carico dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona.