Definizione:

L’appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi. Ministero della salute

Documenti di riferimento:

Manuale di formazione per il governo clinico - Ministero della salute, 2012 

Appropriatezza: una Guida pratica - Agenzia per i Servizi Sanitari e Sociali, Regione Emilia Romagna

Parole chiave di Care on line, CARE n. 1/1999

Appropriatezza professionale: la chiave per la sostenibiltà della sanita Pubblica. Fondazione GIMBE, 2016

Riferimenti regionali:

DGR 781/2013: Controlli sulle cartelle cliniche. Disposizione in materia di controlli esterni ed interni dei produttori pubblici e privati di prestazioni sanitarie della Regione Marche - Applicazione della Legge 133/2008 e Decreto Ministeriale 10 Dicembre 2009 - Revoca DGR n. 1212 del 19/10/2004

Decreto n. 9/2017 - P.F. Assistenza ospedaliera, emergenza urgenza e ricerca. Attuazione DGR n. 781 del 28.5.2013 – Piano dei controlli delle prestazioni sanitarie.

Commento:

Inquadramento generale

La parola appropriatezza è stata spesso definita nel glossario della sanità come una parola valigia, dentro cui stanno un sacco di cose. Nell’interpretazione che daremo sarà anche di più: sarà una parola armadio. L’obiettivo è di offrirlo bello ordinato così uno ci tira fuori quello che serve. Secondo Avedis Donabedian, uno dei padri nobili del movimento per la qualità in sanità, l’appropriatezza è definita in negativo come inappropriatezza : “l’uso inappropriato di una risorsa che può consistere nel fornire una assistenza non necessaria, o nel fornire una assistenza necessaria usando una risorsa non adatta al livello di assistenza al momento erogata o richiesta, o nel non usare in modo incompleto il tempo durante il corso della cura”. Altri in positivo hanno definito l’appropriatezza più o meno come “fare la cosa giusta, nel posto giusto e per il tempo giusto”. Gira e rigira l’appropriatezza e l’inappropriatezza ruotano attorno all’idea che se si seguono le regole di buona pratica clinica ed organizzativa si risparmiano e recuperano almeno parte delle risorse che oggi mancano. Concentriamoci adesso su questo.

Le varie forme di (in)appropriatezza: quella clinica

Quella clinica è l’inappropriatezza legata alle scelte ed ai comportamenti assistenziali non coerenti con la buona pratica assistenziale evidence based, e cioè con quanto i dati della letteratura suggeriscono come appropriato in quella specifica circostanza. Esempio: l’uso inappropriato dei farmaci nelle infine forme in cui esso si può manifestare, dagli antibiotici all’uso dei farmaci negli anziani. Altro esempio: la prescrizione di accertamenti diagnostici inutili. Altro esempio ancora: la effettuazione di cateterismi inutili delle vie urinarie. Questo capitolo della inappropriatezza è in realtà un enorme volume che sta ai professionisti leggere e utilizzare nella parte che loro interessa. C’è un doppio movimento che è nato attorno a questa tematica: quello di slow medicine e quello di choosing wisely. Ma sono così affascinanti che li tratteremo a parte e qui manco mettiamo un link!

Certo è che tante risorse che mancano alla sanità stanno in quelle letteralmente buttate in prestazioni, farmaci e servizi “inappropriati”. Se solo il costo per farmaci pro-capite nel territorio regionale delle Marche venisse reso omogeneo rispetto a quello della Regione più virtuosa scapperebbero fuori decine di milioni di euro l’anno (i conti li facciamo un’altra volta).

Un’altra forma di (in)appropriatezza: quella organizzativa

In questo caso l’inappropriatezza (a proposito, il correttore mi da inappropriatezza come parola da correggere, ma se scrivo in appropriatezza non mi da problemi: il correttore ha capito tutto!) sta nel dare assistenza nel contenitore assistenziale sbagliato, quello che richiede più risorse senza che le stesse servano a quel livello per quello specifico caso in quello specifico periodo di malattia). In pratica vuol dire assistere in terapia intensiva chi potrebbe stare in un “normale” reparto per acuti, assistere in un reparto per acuti chi potrebbe stare in un reparto di post-acuzie, usare l’ospedale per chi potrebbe essere assistito a domicilio o in una struttura residenziale. Immaginiamo il sistema sanitario come un sistema di vasi comunicanti di decrescente complessità e costo. Se teniamo a monte chi potrebbe ricevere una assistenza in un vaso “a valle” di minore impegno usiamo male le risorse a nostra disposizione. Questo discorso dei vasi comunicanti ci ricorda un’altra cosa: se non hai contenitori a valle quelli a monte si gonfiano e magari esplodono. E quindi venendo ai problemi di tutti i giorni: le medicine d’urgenza dei Pronti Soccorso che aumentano i posti letto rispetto a quelli effettivi (e coperti dal personale a disposizione) perché non ci sono posti letto liberi nei reparti, che a loro volta non riescono a dimettere perché i distretti non hanno una possibilità di risposta adeguata a livello residenziale o domiciliare.

Una particolare forma di inappropriatezza organizzativa è, dunque, tenere di più del necessario un paziente (degenze troppo lunghe) o nel tenerlo senza “fargli niente” (in attesa di un intervento o di una procedura diagnostica).

Altra forma di inappropriatezza: quella amministrativa

Questa forma di inappropriatezza vale soprattutto per quanti vengono retribuiti o valutati in base al valore della produzione. In questo capitolo sta ad esempio la codifica opportunistica delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO). Un lavoro attento (e scorretto!) di codifica può portare ad aumentare artificiosamente il valore della produzione. Questo nel caso degli erogatori privati può portare a riconoscere valori non giustificati della produzione. Questo è un ambito da specialisti che merita comunque competenze dedicate all’interno del sistema.

E adesso due forme di inappropriatezza spesso trascurate: quella programmatoria e quella gestionale

In definitiva, abbiamo visto, è appropriato ciò che viene fatto secondo regola: il trattamento giusto al posto giusto. Ma questo vale anche per le scelte programmatorie: ad esempio una tecnologia ad alto costo va concentrata in un unico punto del sistema o in pochi punti con bacino di utenza ampio in modo da avere volumi e competenze professionali adeguati. Ma prima ancora deve essere stata valutata come efficace per essere utilizzata sul campo. Sarebbe interessante leggere in quest’ottica la politica degli investimenti tecnologici di una Regione. Altro esempio ancora è quello della rete territoriale dell’emergenza (Le postazioni dell\'emergenza territoriale nelle Marche e in Italia). Un “esubero” di postazioni è anch’esso inappropriato, quanto meno sul piano tecnico.

Quanto all’inappropriatezza delle scelte gestionali, un esempio potrebbe essere disperdere una produzione chirurgica o una attività “internistica” di tipo specialistico su più sedi ognuna delle quali finisce con operare in carenza di risorse al di sotto di volumi minimi che garantiscono maggiore qualità.

Tutto questo per ricordarci che l’(in)appropriatezza non è solo problema dei professionisti, ma problema di sistema che coinvolge anche e significativamente il livello politico e quello direzionale a tutti i livelli. E che, quindi, le risorse che mancano vanno cercate in correzioni di rotta da parte di tutte queste componenti.

Da (pen)ultimo: l’inappropriatezza “per difetto”

Per motivi storici l’inappropriatezza è stata vista prevalentemente come dare qualcosa “di più” che potrebbe essere risparmiato. Ma c’è anche quella per difetto, he consiste nel non dare ciò che sappiamo andrebbe dato. Gli esempi ognuno li può dare a casa sua. Qua ci limitiamo a degli esempi: non dare un trattamento riabilitativo adeguato e tempestivo, non fare la formazione dei caregiver dei pazienti affetti da demenza, non offrire percorsi di palliazione in ambito geriatrico, non dare abbastanza assistenza infermieristica nelle aree ad alto carico assistenziale, non offrire una adeguata risposta residenziale ai problemi di disabilità, non trattare adeguatamente i problemi di malnutrizione dei pazienti ricoverati in ospedale, …

In un mondo ideale la correzione della inappropriatezza per eccesso in un processo continuo dovrebbe correggere quella per difetto.

Da ultimo: dove stanno i problemi e le soluzioni

Con l’inappropriatezza non te la puoi cavare con una battuta. Una cosa però è certa: un sistema che usa i dati sulle diverse forme di inappropriatezza che abbiamo esaminato, si da sulle criticità he emergono delle regole evidence based sia di tipo tecnico che di tipo gestionale e programmatorio, ne misura l’applicazione e su questa base valuta i diversi livelli di responsabilità è sulla buona strada.