Che dirigenti vuole la sanità: agenti di cambiamento o mediocrati?

Ovvero: come farsi qualche nemico con poche pagine...

Ho avuto il privilegio di essere chiamato a fare qualche lezione a corsi di formazione manageriale dei dirigenti. E questo (visto che ero già pensionato) mi ha stimolato alcune riflessioni che ho condiviso in aula e che vorrei condividere anche qui.

Il nostro punto di vista (vero Remo?) è che il dirigente debba interpretare il proprio ruolo come agente di miglioramento (e quindi di cambiamento). In sostanza, si dà per scontato che il mandato “naturale” di ciascun dirigente sia quello di contribuire a migliorare il valore della assistenza fornita dalla propria unità operativa e quindi, più in generale, dall’ente e dal sistema di cui fa parte. Si ipotizza (ma in realtà si da qui per scontato) che ci siano due fenomeni alla cui gestione il dirigente (ciascun dirigente) può dare il proprio contributo. Il primo è la riduzione delle sofferenze evitabili nei pazienti e nei loro familiari.

Il secondo è la riduzione degli “sprechi”, ovvero di quei costi non giustificati dai risultati ottenuti, risultati che si potrebbero ottenere con minori costi. Molti dei fenomeni (anzi, tutti o quasi) che verranno successivamente elencati come esempio in termini di sofferenze evitabili e sprechi ingiustificati hanno cause complesse che coinvolgono le scelte politiche e –di conseguenza- le decisioni delle direzioni aziendali. Alcune volte possono essere i cittadini stessi a ostacolare le “buone” decisioni. E’ però un dato di fatto che molte di quelle sofferenze e buona parte di quegli sprechi dipendono dai professionisti sanitari, dai loro comportamenti e dalle scelte dei dirigenti con ruoli di responsabilità nella organizzazione. In definitiva, le responsabilità di quello “che non va” sono diffuse, ma i professionisti sanitari sono chiamati a fare la loro parte.

Se il ruolo di un dirigente è quello di promuovere il miglioramento (sia nella dimensione sanitaria che in quella economica) il punto di partenza della sua azione sarà quello di identificare le “cose da fare” per garantire sia migliori risultati di salute che un utilizzo migliore delle risorse. Vediamo una serie di sofferenze (almeno in parte) evitabili. L’elenco potrebbe essere lunghissimo e ogni professionista dovrebbe essere consapevole di qual è la natura delle “sofferenze” che è suo compito ridurre o, quantomeno, provare a ridurre:

1. infezioni associate all’assistenza: infezioni delle vie urinarie, polmoniti in pazienti in ventilazione assistita, polmoniti ab ingestis, infezioni legate al catetere venoso centrale, enteriti da Clostridium difficile, infezioni della ferita chirurgica;
2. lesioni da decubito;
3. cadute;
4. decadimento fisico e cognitivo nei pazienti anziani ospedalizzati;
5. delirium post-operatorio;
6. reazioni avverse ai farmaci;
7. procedure invasive “futili” in pazienti da avviare a percorsi di palliazione;
8. inadeguato controllo del dolore;
9. complicanze e “errori” chirurgici;
10. complicanze tromboemboliche;
11. complicanze evitabili o “ritardabili” del diabete come la arteriopatia degli arti inferiori con conseguenti amputazioni minori e maggiori;
12. “qualcosa si può fare”.

Passiamo ora al problema delle risorse mal utilizzate. Anche in questo ambito i fenomeni che esemplificano questa dimensione più economica della inadeguata qualità della assistenza sono numerosissimi. Alcuni sono quasi completamente nel dominio delle professioni sanitarie come:

1. un utilizzo inappropriato e “in eccesso” di farmaci come testimoniato dai costi pro/capite molto diversi tra le varie realtà territoriali e tra le varie strutture ospedaliere;
2. un ricorso non selettivo agli accertamenti diagnostici (indicazioni inappropriate o sovra diagnosi);
3. l’effettuazione di interventi con utilizzo di materiali a maggior costo (stent ad esempio) in alternativa ad un approccio tradizionale a minor costo e pari efficacia (chirurgia carotidea);
4. l’utilizzo non necessario di presidi ad alto costo (medicazioni avanzate);
5. utilizzo inefficiente del blocco operatorio o delle tecnologie ad alto costo (come le macchine pesanti in radiologia).

Altre volte l’inefficienza è legata a un “malfunzionamento del sistema”, come nel caso ad esempio di:

1. un ricorso al regime di ricovero ordinario per acuti rispetto a un trattamento in regime di post-acuzie o residenziale o domiciliare;
2. un prolungamento del ricovero ospedaliero per indisponibilità di soluzioni più appropriate e a minor costo a livello territoriale (sia residenziale che domiciliare);
3. un ricorso eccessivo al pronto soccorso in carenza di risposte più adatte alle situazioni di minor impegno clinico;
4. l’assenza di “servizi” dedicati a particolari situazioni come i centri diurni Alzheimer, le aree semi-intensive polispecialistiche in ospedale, gli ambulatori specialistici dedicati a particolari condizioni quali lo scompenso cardiaco, le broncopneumopatie croniche, ecc.

A questo punto dovrebbe essere consolidato questo punto di partenza: vi sono nel sistema sanitario “sacche” di sofferenza evitabile e di sprechi ingiustificati che vanno identificati e ridimensionati con il contributo proattivo dei professionisti e dei loro dirigenti. E’ compito di questi identificare criticità, priorità e possibili soluzioni nel proprio specifico e autonomo campo d’azione. E quindi è loro compito riconoscere il fattore D.

Il Fattore D

Per riconoscere il fattore D (D come differenza o divario tra la realtà e quello che vorremmo) e quindi per la identificazione delle criticità e delle priorità occorre disporre di due tipi di dati/informazioni:

1. che dimensioni hanno i diversi fenomeni che ci interessano nella nostra realtà rispetto a realtà di confronto che su quel tema hanno migliori performance;
2. qual è il modo “migliore” di gestire quel fenomeno.

Il primo punto (ovvero la disponibilità di dati) dipende molto dalla specifica realtà in cui si opera. Vi sono regioni e aziende con sistemi informativi piuttosto efficienti e una buona informatizzazione delle attività. Se sia il caso delle Marche e della “vostra” Azienda lo vedremo in un’altra occasione. Il secondo punto riguarda, si diceva, il modo ”migliore” di gestire un fenomeno di nostro interesse. E’ questo il grande tema della medicina (in realtà non solo della medicina, ma anche del nursing, della sanità pubblica, della medicina veterinaria, ecc) basata sulle evidenze (evidence-based). Risale agli anni ’80 la nascita di un movimento finalizzato a introdurre il metodo scientifico nella pratica della medicina: la evidence-based medicine.

Questa della pratica basata sulle evidenze è una questione fondamentale che apre una serie di temi da approfondire:

1. qual è il livello organizzativo cui va affidato il compito di produrre gli strumenti (procedure, protocolli, linee guida, percorsi clinico - assistenziali) che “regolamentano” l’erogazione dell’assistenza: la singola unità operativa, il dipartimento, l’ospedale, l’Azienda, la Regione?
2. chi costruisce (avendone la competenza) questi strumenti?
3. chi li valida come “affidabili”?
4. quanto sono vincolanti le indicazioni fornite attraverso questi strumenti?

Non vi è alcun dubbio che la pratica e l’organizzazione basate sulla evidenza possano costituire strumenti importanti per il miglioramento della qualità dell’assistenza. Su come garantire la loro reale efficacia sul campo bisogna però ragionare vista la grande difformità nei comportamenti professionali e nei modelli organizzativi che caratterizzano le varie realtà a fronte dei riferimenti evidence-based che dovrebbero essere comuni a tutti.

Su questo tema (chiamiamolo del “governo clinico in pratica”) torneremo in molte occasioni. Ma adesso la domandona: il sistema (sanitario della Regione Marche) che dirigenti vuole? E torniamo al titolo cattura-attenzione: agenti di cambiamento o mediocrati?

A questo proposito sta avendo un grande non casuale successo un libro dal titolo “La mediocrazia”, autore Alain Deneault, filosofo canadese. Chi sono i mediocri secondo questo libro lo troviamo spiegato benissimo nel blog “L’urlo” di Angelo Mincuzzi.

Essere mediocri, spiega Deneault, non vuol dire essere incompetenti. Anzi, è vero il contrario. Il sistema incoraggia l’ascesa di individui mediamente competenti a discapito dei supercompetenti e degli incompetenti. Questi ultimi per ovvi motivi (sono inefficienti), i primi perché rischiano di mettere in discussione il sistema e le sue convenzioni. Ma comunque, il mediocre deve essere un esperto. Deve aver e una competenza utile ma che non rimetta in discussione i fondamenti ideologici del sistema. Lo spirito critico deve essere limitato e ristretto all’interno di specifici confini perché se così non fosse potrebbe rappresentare un pericolo. Il mediocre, insomma, spiega il filosofo canadese, deve «giocare il gioco».

Giocare il gioco. Ma cosa significa?

Giocare il gioco vuol dire accettare i comportamenti informali, piccoli compromessi che servono a raggiungere obiettivi di breve termine, significa sottomettersi a regole sottaciute, spesso chiudendo gli occhi. Giocare il gioco, racconta Deneault, vuol dire acconsentire a non citare un determinato nome in un rapporto, a essere generici su uno specifico aspetto, a non menzionarne altri. Si tratta, in definitiva, di attuare dei comportamenti che non sono obbligatori ma che marcano un rapporto di lealtà verso qualcuno o verso una rete o una specifica cordata.
È in questo modo che si saldano le relazioni informali, che si fornisce la prova di essere “affidabili”, di collocarsi sempre su quella linea mediana che non genera rischi destabilizzanti. «Piegarsi in maniera ossequiosa a delle regole stabilite al solo fine di un posizionamento sullo scacchiere sociale» è l’obiettivo del mediocre.

E allora quali di queste due tipologie di dirigenti il nostro sistema ricerca e promuove?

Si apre il dibattito.