In un precedente post abbiamo parlato dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA - Dai livelli essenziali di assistenza ai livelli effettivi di assistenza), che abbiamo definito come: l’insieme di servizi e prestazioni che i cittadini hanno il diritto di richiedere ai loro Servizi Sanitari Regionali e che questi hanno il dovere di erogare.
Il Ministero (della Salute, ovviamente) verifica che le Regioni effettivamente garantiscano ai loro cittadini quanto previsto nei Livelli essenziali di assistenza e a questo scopo ha introdotto il sistema dei cosiddetti adempimenti, sistema che vale la pena di conoscere un po’ meglio nel suo funzionamento. I motivi per farlo sono diversi. Innanzitutto, questo sistema influenza molto lo “stile” di governo della sanità da parte della Regione ed il rapporto tra questa e le Aziende, ad esempio in termini di obiettivi assegnati alle Direzioni (tanto più che per cascata questi obiettivi vengono poi trasferiti a dipartimenti ed unità operative). In secondo luogo, questo sistema è circondato da una sorta di alone di mistero che consente in diverse circostanze alla Regione di usare l’espressione “ce lo chiede il ministero” e siccome cosa chiede il ministero in pochi lo sanno bene si “adempie” e non si fanno tante storie. Bene, proviamo a togliere un po’ di questo mistero.
Da dove nascono gli adempimenti
Lo stato definisce i Livelli essenziali di assistenza e li finanzia. Giustamente lo stato vuole verificare che le Regioni oltre a ricevere i finanziamenti eroghino quantomeno ad un livello adeguato i LEA stessi. Per farlo ha dovuto darsi uno strumento: gli adempimenti, appunto.
Tutto nasce da un Accordo Stato-Regioni del 2005. Questo accordo istituisce un sistema, che poi descriveremo nel dettaglio e che viene annualmente aggiornato, di adempimenti cui sono tenute le Regioni per accedere al maggior finanziamento previsto per quell’anno. In pratica, viene annualmente inviato alle Regioni un questionario con relativa guida alla compilazione che viene poi verificato da un apposito Comitato (Comitato LEA). La documentazione relativa al 2016 andava, ad esempio, restituita dalle Regioni entro il 30 maggio 2017.
Questo sistema non solo consente al Ministero di far accedere una Regione al finanziamento integrativo previsto per quello specifico anno, ma anche di darle un punteggio (per la parte relativa alla cosiddetta griglia LEA, che si basa su un insieme di indicatori che il questionario riporta e la griglia descrive nel dettaglio) e di esprimere in una relazione una valutazione sul funzionamento complessivo di quel Servizio Sanitario Regionale. Non stupisce dunque che gli si dia tanta importanza a livello regionale. Stupisce di più il fatto che non si renda più comprensibile a tutti i portatori di interesse il funzionamento e soprattutto il risultato di questa verifica. A proposito: il punteggio 2015 delle Marche è già stato oggetto di un precedente post (Campionato nazionale della sanità: i risultati 2015). In quell’anno eravamo al settimo posto.
In cosa consistono “in pratica” gli adempimenti
Abbiamo detto che a un certo punto arriva in Regione un questionario, prendiamo quello relativo all’anno 2016, con relativa guida alla compilazione. Se si va all’indice del questionario si vede quanto siano numerosi gli adempimenti e quanto sia largo lo spettro di problematiche che gli stessi coprono. C’è dentro (quasi) tutto: dall’assistenza ospedaliera a quella domiciliare e residenziale, dall’accreditamento alla telemedicina, dal sistema trasfusionale alle cure primarie, e così via. Ogni anno si aggiunge qualcosa in base per lo più a nuove leggi o a nuovi accordi Stato-Regioni. Ma l’impianto è lo stesso da anni.
Alla prima riga dell’indice ci sono gli obblighi informativi. Giusto. Evidentemente anche per il Ministero vale il nostro motto (In God we trust …..). E questi flussi a loro volta hanno dentro tutto: dispositivi medici, hospice, assistenza residenziale e semiresidenziale, etc.
Alla seconda riga dell’indice abbiamo invece il mantenimento dell’erogazione dei LEA. In pratica, quel sistema di indicatori che viene poi usato per il famoso punteggio alle Regioni di cui abbiamo già parlato.
Il resto del questionario prevede poi o di fornire dati (a volte ricavati dal Ministero stesso in base ai flussi, altre volte da calcolare da parte della Regione secondo specifiche istruzioni fornite dal Ministero) o di documentare l’attività svolta.
Alcuni esempi al volo. Sulle cure palliative il questionario chiede di documentare se è stata istituita la rete assistenziale palliativa, se sono state effettuate campagne di comunicazione ai cittadini, se è stata fatta la formazione agli operatori, se è stata istituita formalmente la rete della terapia del dolore e se sono stati presentati al Ministero progetti sulla terapia del dolore. Inoltre, si deve compilare una tabella con alcuni indicatori utili alla verifica degli standard qualitativi, quantitativi e strutturali della rete degli hospice.
Altro esempio: la telemedicina. Per l’anno 2016 sono stati richiesti alcuni indicatori di performance quali: il numero di utenti seguiti, la copertura % del target (specifico per condizione e territorio), dimensione media in termini di contatti/mese.
Altro esempio: i PDTA. Il questionario chiede i percorsi operativi nella Regione e se è stato fatto il loro monitoraggio.
A questo punto possiamo già portarci a casa un paio di cose, anzi tre. La prima: gli adempimenti non sono poi così complicati (sono gli stessi da anni e c’è una guida alla loro gestione). La seconda (più importante): quello che interessa al Ministero interessa anche agli operatori e -soprattutto- ai cittadini. La terza: quello che sa il ministero rischiano di non saperlo né i cittadini né gli operatori.
Cosa arriva alle Aziende degli adempimenti e come
Le aziende si confrontano con gli adempimenti in due modi. Innanzitutto se li ritrovano negli obiettivi delle aziende e negli obiettivi dei Direttori Generali. E poi se li ritrovano nelle DGR che annualmente richiedono alle Aziende di identificare un proprio referente per ciascuno degli adempimenti, che si interfacci con il referente regionale che la stessa DGR identifica.
Che cosa sicuramente non arriva ai cittadini e gli operatori
Non vi è alcun dubbio che attraverso il sistema degli adempimenti passino potenzialmente informazioni importantissime sul funzionamento del sistema sanitario regionale. L’enfasi posta negli adempimenti ministeriali e negli obiettivi dati dalla Regione alle Aziende su completezza e qualità dei flussi informativi ti fa dare per scontato che ci sia un sistema di reporting regionale in grado di documentare (ad esempio) lo stato dei servizi territoriali (cure domiciliari, servizi residenziali e semiresidenziali, hospice, etc). Ma questi report non ci sono. Non c’è nemmeno un sistema di reporting sulla assistenza ospedaliera. Ma, essendo questi flussi un obbligo per la Regione e per le Aziende, delle due l’una: o i dati non vengono elaborati o non sono reperibili nei siti regionali (o non lo sono facilmente). Ma, flussi a parte, nella risposta al questionario la Regione fa una autoverifica che sarebbe di fondamentale importanza mettere a disposizione di tutti (cittadini, sindacati, associazioni, Aziende, etc.). Ma la documentazione inviata al Ministero non è disponibile (o, almeno, io non l’ho trovata) e la stessa valutazione ministeriale è disponibile sul sito del Ministero sono per l’anno 2014.
Il ruolo degli atti nella gestione degli adempimenti
In un precedente post sui LEA abbiamo segnalato come il loro recepimento da parte della Regione sia stato fatto attraverso un repertorio di atti deliberativi. Spesso negli adempimenti si richiede di allegare della documentazione a supporto di quanto dichiarato. E molto spesso questa documentazione consiste negli atti che la regione ha adottato su quello specifico tema. Questa modalità di verifica rischia di privilegiare un approccio “nominalistico” ai problemi. Rischia, cioè, di passare un messaggio del tipo: una rete o un PDTA o un particolare tipo di servizio ci sono se li deliberi. Non è così. Dati, servono dati. E serve renderli disponibili. E serve utilizzarli.
Per concludere sugli adempimenti: perché non trasformarli da oggetto misterioso a strumento di sistema?
La risposta sta già nella domanda.