Nel 2013 la prima DGR sulle reti cliniche (la DGR 1345/2013) utilizzò come riferimento per la loro costruzione il lavoro fatto dall’AGENAS nell’ambito del Programma Nazionale Esiti sul rapporto tra volumi di attività ed esiti delle cure.

Con quella Delibera e con questo documento entrarono sulla scena della programmazione sanitaria della nostra Regione alcuni termini e alcuni criteri fortemente innovativi. In pratica, venne sancita l’importanza che per una lunga serie di situazioni cliniche e di procedure si faccia il massimo sforzo di concentrazione della casistica visto che per loro c’è prova che a maggiori volumi di attività corrispondono migliori risultati clinici sia in termini di mortalità che di re-ricovero. Del resto sono proprio questi i principali indicatori di esito del Programma Nazionale Esiti il cui ultimo aggiornamento utilizza i dati 2015: indicatori di volume, di mortalità e di re-ricovero. 

Nel 2017 è uscita sempre a cura del PNE/AGENAS una nuova edizione del documento che dovrebbe costituire un riferimento per tutti i livelli direzionali del nostro sistema sanitario regionale. Vediamo allora di ricordare come il documento aggiornato è stato costruito e come può essere utilizzato. 

Gli obiettivi del documento sono 4:

1. identificare le condizioni cliniche o i trattamenti per i quali sono state pubblicate revisioni sistematiche sull’associazione tra volume di attività dell’ospedale e/o del medico ed esito delle cure (nella edizione del 2013 il rapporto tra volumi di attività del singolo medico ed esiti non era preso in considerazione);
2. identificare per quali di queste condizioni esistono evidenze in favore di un’associazione tra volume di assistenza ed esito;
3. analizzare la distribuzione delle strutture ospedaliere italiane per volume di attività per le condizioni per cui è documentato un rapporto volumi/esiti;
4. misurare l’associazione tra volume di attività ed esiti nel Servizio Sanitario Italiano nel 2010 e nel 2015 per le stesse condizioni.

Sulla base di una analisi della letteratura sono state identificate 34 condizioni/procedure per le quali c’è un rapporto tra volumi di attività dell’ospedale ed esiti. Come si può vedere nell’elenco che segue a molte di queste condizioni corrisponde una casistica piuttosto distribuita (alcune di queste sono evidenziate in grassetto): AIDS, Aneurisma dell’aorta addominale non rotto, Aneurisma dell’aorta addominale rotto, Aneurisma cerebrale, Angioplastica coronarica, Artroplastica del ginocchio, Bypass aortocoronarico, Chirurgia bariatrica, Chirurgia CA colon, Chirurgia CA colon retto, Chirurgia CA esofago, Chirurgia CA fegato, Chirurgia CA mammella, Chirurgia CA ovaio, Chirurgia CA pancreas, Chirurgia CA polmone, Chirurgia CA prostata, Chirurgia CA retto, Chirurgia CA rene, Chirurgia CA stomaco, Chirurgia CA vescica, Chirurgia cardiaca pediatrica, Chirurgia e radioterapia CA testa e collo, Colecistectomia, Emorragia subaracnoidea, Endoarterectomia carotidea, Frattura del femore, Ictus, Infarto miocardico acuto, Rivascolarizzazione degli arti inferiori, Sepsi, Terapia intensiva neonatale, Terapia intensiva, Traumi.

Per 24 condizioni si è poi evidenziato un rapporto tra volumi di attività del singolo medico ed esiti: AIDS, Aneurisma dell’aorta addominale rotto, Aneurisma dell’aorta addominale non rotto, Artroplastica al ginocchio, Artroplastica all’anca, Chirurgia bariatrica, Chirurgia CA colon, Chirurgia CA colon retto, Chirurgia CA mammella, Chirurgia CA pancreas, Chirurgia CA prostata, Chirurgia CA retto, Chirurgia CA stomaco, Chirurgia CA vescica, Chirurgia cardiaca pediatrica, Chirurgia e radioterapia CA testa e collo, Endoarterectomia carotidea, Isterectomia, Rivascolarizzazione degli arti inferiori, Terapia intensiva, Tiroidectomia.

Prendiamo come esempio la chirurgia del cancro del colon: si  osserva in base ai dati italiani un’associazione tra volume di attività e mortalità a 30 giorni. In particolare, la mortalità a 30 giorni dopo l’intervento diminuisce fino a circa 50 interventi/anno, volume identificato come punto di svolta, e continua a diminuire lievemente all’aumentare del volume di attività. Non si rilevano differenze importanti tra la relazione osservata nel 2011 e quella osservata nel 2015. In Italia nel 2015 sono stati eseguiti 27.019 interventi; 604 poli ospedalieri hanno effettuato più di 5 interventi annui. Il volume mediano di attività annuo è pari a 45; 16.543 interventi sono stati eseguiti in 167 poli ospedalieri (27,6%) con un volume di attività superiore ai 50 interventi annui. E nelle Marche?

Per la situazione delle Marche si rimanda alla consultazione dei dati del Programma Nazionale Esiti (PNE) per i quali basta chiedere la password una volta entrati nel sito. Nel 2015 dei 916 ricoveri avvenuti per tale condizione la metà circa si è ricoverata in strutture della Regione Marche con almeno 50 casi trattati (valore soglia), il 40% in strutture sempre regionali con una casistica inferiore al valore soglia e poco meno del 10% in strutture fuori Regione. Nel 2016 invece la percentuale di casi trattati in ospedali delle Marche con più di 50 casi aumenta oltre il 60% e questo è un buon segnale.

Il documento dell’AGENAS, i dati del PNE  e i dati aggiornati forniti dalla Regione potrebbero consentire un monitoraggio dell’evoluzione delle reti cliniche nella Regione Marche nell'ambito dei lavori del nuovo Piano.