Quando ti vuoi fare una idea di come si potrebbe fare meglio una cosa parla con qualcuno che già la fa meglio. Molto più istruttivo di qualunque alta cosa. E cosa sia davvero una rete di servizi per le demenze io l’ho capito (facciamo: intuito) quando sono andato a trovare il collega dott. Andrea Fabbo a Modena dove coordina il progetto demenze da molti anni. Tra le tante cose che sono state costruite a Modena, tante veramente (vedi la Relazione annuale regionale 2016, mentre la Relazione 2016 della AUSL di Modena può essere richiesta a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.), una merita un approfondimento a parte: il coinvolgimento dei medici di medicina generale. Tutti sanno che la cronicità non si può gestire senza questo coinvolgimento. E fin qui ci siamo. Ma poi come lo si ottiene, mantiene e stimola? Sentiamo il collega.

Chi: Andrea Fabbo, geriatra, Responsabile f.f. della UOC Disturbi Cognitivi e Demenze della AUSL di Modena.

Cosa: il ruolo dei medici di medicina generale (MMG) nella rete dei servizi dedicati alle demenze.

Perché: perché nella AUSL di Modena il coinvolgimento dei MMG nella rete è ormai a regime da anni.

Andrea, come e quando nasce il progetto demenze della AUSL di Modena?

L' AUSL di Modena lavora sul tema delle demenze fin dalla pubblicazione del progetto regionale demenze che risale al dicembre 1999 (DGR 2581/99) che stanziò i primi finanziamenti (erogati solo per qualche anno) per stimolare le aziende AUSL a realizzare sul proprio territorio servizi dedicati alle demenze. La delibera regionale anticipò il progetto Cronos e quindi la realizzazione delle UVA (Unità Valutative Alzheimer) avviata a partire dal settembre 2000. Il progetto regionale era già innovativo rispetto allo stesso progetto Cronos che definiva unicamente centri per la prescrizione dei farmaci a differenza del progetto regionale che ipotizzava che questi centri (ora CDCD- Centri Disturbi Cognitivi e Demenze) fossero incardinati nella rete dei servizi per rispondere alle esigenze di presa in carico del paziente e della famiglia. L' AUSL di Modena, in linea con questa visione, fece già allora la scelta di realizzare un Centro in ogni Distretto (7 centri territoriali) che a loro volta fossero collegati  ai 2 centri universitari (Neurologia e Geriatria) per il supporto nella diagnosi e nella gestione dei casi più complessi. L'organizzazione dei centri prevedeva già la presenza di figure specialistiche (geriatri e neurologi) che lavoravano in equipe con infermieri e psicologi.

Nel 2002 c'è stato un primo accordo con la medicina generale per la diagnosi tempestiva delle demenze e la presa in carico successiva, accordo revisionato nel 2007 e rivisto completamente nel 2015. Attualmente la rete modenese per le demenze è composta da: 10 CDCD ( 7 CDCD distrettuali e 3 Ospedalieri: 2 Neurologie e una Geriatria), un nucleo ospedaliero demenze ( 20 p.l. , cod. 56 e 60), 4 nuclei Alzheimer per assistenza residenziale temporanea c/o RSA, 2 Centri Diurni demenze (temporanei), l'accordo con la medicina generale, un Day – Service per i disturbi cognitivi-comportamentali presso la Geriatria. Tutte queste attività sono attualmente inserite nella UOC Disturbi Cognitivi e Demenze (che sostituisce il vecchio Programma) instituita con delibera 290 del 12 ottobre 2017.

Sono molti gli aspetti della rete sulle demenze che andrebbero raccontati, ma oggi ti chiedo di approfondire il ruolo dei medici di medicina generale. Per partire: quale ruolo hanno queste figure nella rete?

La medicina generale ha un ruolo “strategico”perchè rappresenta l'interlocutore privilegiato del paziente, conosce la famiglia, è in grado di effettuare la presa in carico necessaria per una patologia cronica così lunga e complessa che il CDCD non può svolgere perchè non è, a differenza della medicina generale, la sua “mission”. Il CDCD si occupa della diagnosi, di definire un progetto assistenziale e di intervenire nelle urgenze e nel supporto del mmg nella gestione dei casi complessi ma non si puà occupare di una “gestione della quotidianità” che compete al medico di famiglia. L'importante è che il CDCD sia “presente” e risponda in maniera tempestiva ed adeguata quando il medico di famiglia lo richiede. Noi abbiamo avviato un percorso privilegiato: il medico di medicina generale può contattare i colleghi del CDCD quando ne ha bisogno (c'è una linea dedicata per questo) e decidere insieme a loro quando e come intervenire (spesso le problematiche che richiederebbero ,senza questa modalità di contatto, una visita urgente si sono risolte anche telefonicamente). Si è cercato di responsabilizzare i colleghi MMG su questo tema e devo dire che la risposta è stata ottimale (anche se ovviamente è migliorabile).

Qual'è stato il modo in cui siete riusciti a coinvolgerli?

Molti MMG della nostra provincia erano già ampiamente sensibilizzati sul tema e quindi il coinvolgimento non è stato particolarmente difficile. E' stata fatta una formazione specifica (negli anni sottoposta a “manutenzione” continua) e realizzato un “accordo” con tutte le associazioni di categoria e la società scientifica di medicina generale. Prima dell'accordo è stata creata una commissione aziendale, su mandato della Direzione, composta da specialisti , MMG e medici di organizzazione che hanno deciso insieme le azioni da realizzare ed il percorso. Il lavoro del gruppo è stato poi approvato in comitato zonale che porta avanti tutti gli accordi in essere per la nostra azienda. Riteniamo che il lavoro integrato, compresa la formazione, abbia facilitato la realizzazione di questo percorso. Il progetto è stato accettato, a mio avviso, perchè non era “calato” dall' alto ma partiva dalla “base” ascoltando quindi le istanze della medicina generale e le esigenze degli specialisti e dell'organizzazione. Il dialogo è costante, a volte anche conflittuale, ma si cerca sempre di arrivare ad una soluzione e raggiungere l'obiettivo.

Quali sono state le maggiori difficoltà?

La parte più difficile è stato coinvolgere non tanto i colleghi più sensibili al problema, ma tutti i medici dell'azienda (che ad oggi sono 504); una leva importante sono stati i referenti dei nuclei di cure primarie ( n° 39 nella AUSL di Modena) che hanno sviluppato e discusso il progetto sul “campo” e motivato i colleghi più reticenti; ovviamente un ruolo importante è stato svolto dalla commissione aziendale i cui rappresentanti sono sempre pronti ad offrire supporto e a discutere delle problematiche insorgenti.

Quali sono stati a tuo parere gli effetti più importanti;

L'effetto più importante è aver accresciuto la sensibilità non solo nell'aver  riconosciuto la demenza come “problema” che può condizionare tutta la gestione della “cronicità” ( e quindi la sua identificazione è cruciale), ma anche di aver dato l'idea che non è solo un problema “sociale” (come qualcuno credeva all'inizio), ma una vera e propria emergenza sanitaria legata all'invecchiamento della popolazione. Abbiamo raggiunto un livello di appropriatezza di invio ai CDCD da parte dei MMG del 98% (quindi con richieste di intervento appropriate). L' altro effetto è stato quello di avere potenziato l'assistenza domiciliare (fondamentale per le demenze in fase più avanzata): a Modena la demenza è diventata la seconda causa di attivazione dell' ADI dopo lo scompenso cardiaco e prima delle neoplasie (il che è un risultato importante); l'altro effetto è stato quello di aver ridotto la richiesta di istituzionalizzazione per questi pazienti dimostrando ( ma speriamo di pubblicare uno studio su questo) che grazie a questo progetto possiamo mantenere il paziente a casa il più a lungo possibile. Stiamo cercando di lavorare anche sulla riduzione degli accessi al PS, ma su questo incidono più variabili che stiamo cercando di analizzare.E' comunque un lavoro che dobbiamo ancora fare.

Ci può essere una rete senza MMG?

No, non può esistere una rete territoriale senza il coinvolgimento dei MMG; con le Case della Salute (dove lavorano insieme MMG, infermieri, specialisti ed altre figure professionali come l' assistente sociale) dovremmo migliorare ulteriormente questo lavoro integrato e di presa in carico. Attualmente abbiamo aperto 5 CDCD in 5 Case della Salute; ovviamente la “vicinanza fisica” facilita il lavoro integrato.

L'impatto economico del coinvolgimento  qual è stato?

L'impatto economico del progetto non è notevole considerando i risultati raggiunti come quello di ridurre le richieste alle strutture per anziani e probabilmente anche i ricoveri ma questa è una analisi che sarà oggetto di studio. Oltre alle demenze abbiamo altri 2 accordi importanti che riguardano il percorso del diabete e le cure palliative (altri 2 settori in cui la medicina generale può giocare un ruolo centrale).

Quali sono i messaggi che consigli di portare a casa (i famosi take home messages) a chi ci sta leggendo?

Ogni percorso, PDTA ecc, che si rispetti deve partire dalla “base” , da chi sta  “in trincea” e quindi dalla medicina generale. Occorre dialogo, formazione integrata e disponibilità a comunicare, ma soprattutto ad essere presenti quando richiesto. La parola chiave secondo me è “lavorare insieme” perchè abbiamo capito che facendo “squadra” forse riusciamo a rispondere meglio al bisogno ed alla fine lavorare anche meno perchè si cerca di “intercettare” i problemi prima che diventino complessi. Non deve mancare, infine, una buona dose di “umiltà”; anche lo specialista può imparare molto dal confronto con il medico di medicina generale (almeno per me è stato così in questi anni) che ha una visione più globale sulla persona e la sua famiglia e ci può fornire elementi preziosi per affrontare decisioni anche difficili.